Laporan Pagi

Jaga Rabu 14 Desember 2016

Identitas
Nama
: Ny. Lilik Ariani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 44 th
Alamat
: Semarang
Masuk RS tgl : 14-12-2016
CM
: C615275

Anamnesis
Keluhan utama : Sulit menelan makan makanan
padat
RPS : Rujukan RS Cito Kerawang dengan keluhan
Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh sulit
menelan makanan padat,makin lama makin
memberat,os hanya bisa menelan makanan cair
dan air minum,mual (+),Muntah (+) bila
dipaksakan makan terlalu banyak.Nyeri telan
(-),nyeri dada seperti terbakar (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan

RPD
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

minum cairan kimia (-)

Keganasan (-)
sakit darah tinggi (-)
sakit kencing manis (-)
sakit kuning sebelumnya (-)

RPK
Riwayat keluarga kanker (-)
Riwayat keluarga sakit darah tinggi (-)
Riwayat keluarga sakit kencing manis(-)
RSE
Pasien bekerja pelayan rumah makan dirumah, belum
menikah. Biaya pengobatan rencana menggunakan
BPJS

OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemas, ikterik (-), dyspneu (-)
Kesadaran : compos mentis GCS : E4M6V5
Tanda Vital:
TD : 110/70 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 82 x/menit, regular,isi dan tegangan cukup
t : 36,7C (axiler)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/ Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : JVP R+2, pembesaran nll (-), trakea ditengah
Cor
:
Ins : ictus cordis tak tampak
Pal : ictus cordis teraba di SIC IV 1cm medial LMCS, kuat
angkat (), melebar (-), sternal lift (-), pulsasi
parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-)
Per : batas kanan linea parasternalis dextra
batas kiri SIC IV linea midclavicula sinistra
pinggang jantung cekung
Aus
: BJ I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Thorax : ginekomastia (-), spider naevi (-), bulu ketiak rontok (-)
Paru :
Depan
: Ins
: simetris statis-dinamis
Pal
: stem fremitus kanan=kiri
Per
: sonor seluruh lapangan paru
Aus
: Suara dasar vesikuler, ronkhi (-)
Belakang
: Ins
: simetris statis-dinamis
Pal
: stem fremitus kanan = kiri
Per
: sonor seluruh lapangan paru
Aus
: suara dasar vesikuler, ronkhi (-)
Abdomen
Ins : datar, venektasi (-)
Aus : bising usus (+) normal, bruit hepar (-)
Per : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), area traube timpani, liver
span
8 cm
Pal : supel, hepar dan lien tak teraba.
Extremitas
sup
inf
oedem
-/-/akral dingin -/-/hiperpigmentasi
+/+
+/+

ekg

kesan : NSR

Daftar abnormalitas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sulit menelan makanan padat

Mual,muntah
CPP (+/+)
Hiperpigmentasi extremitas inferior dan superior
Anemia sedang 7,9
EGD : Striktur 1/3 medial
OMD : Striktur Esofagus

Daftar
Masalah
1. Striktur Esofagus 1/3 medial
2. Anemia Mikrositik Hipokromik
3. Underweight

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Striktur Esofagus 1/3 Medial
Assessment : striktura esofagus benigna
striktura esofagus maligna
Initial Plan
Dx :biopsi, dilatasi.
Rx: Infus Nacl 0,9% 30 tpm
Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
Mx: gejala mual muntah.
Ex : bahwa akan dilakukan pemeriksaan
penunjang lagi untuk mengetahui
kemungkinan penyebab terjadinya yg
dialami oleh pasien saat ini.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 2. Anemia Mikrositik Hipokromik
Assessment : anemia def besi
perdarahan kronis
Initial Plan
Dx: Cek Fe,TIBC,Ferritin, feses rutin, benzidine
test
Rx: Mx : DR ulang 1 minggu lagi
Ex : akan dilakukan pemeriksaan darah lebih
lanjut

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 3. Underweight
Assessment : intake kurang
Initial Plan
Dx : protein total albumin
Rx: diet cair 1700 kkal tinggi protein
Mx: asupan makanan
Ex:menyarankan pasien agar makan
makanan dari rumah sakit

Jaga tahap 1
( dr Gama )

Jaga tahap 2
( dr Diana )

Pembimbing
dr. Rakhma Yanti Helmi,
SpPD