UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y BIOLGICAS

DR. IGNACIO CHVEZ

Complicaciones agudas
de la diabetes mellitus

Complicaciones agudas de diabetes

Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones

metablicas graves:

Cetoacidosis

Hipoglucemia

Sndrome hiperosmolar no cetosico

Acidosis lactica

Hipoglucemia

Se define como hipoglucemia a cifras de glucemia <70 mg/dl, asociada a:

Presencia de sntomas de hipoglucemia
Reversin de sntomas con la administracin de glucosa.
TRIADA DE WHIPPLE
Es una complicacin mas frecuente en DM tipo I.

Epidemiologa

La incidencia de hipoglucemia grave en los pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 es de 1 a 3 por 100 pacientes por ao.

La frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 aos, con

ingresos hospitalarios recientes y que reciben mltiples
frmacos.

Etiologa

Demoras en alimentos

Ejercicio fsico inusual sin caloras complementarias

Aumento en la dosis de insulina.

Diarrea y vmitos

Ingesta de alcohol

Insuficiencia renal

Inducidas por sulfonilureas: glibenclamina

Mecanismo reguladores

Esta serie de respuestas que tiene el organismo sigue un

proceso escalonado y va apareciendo en funcin de un umbral
de glucosa.

1. Reduccin de la glucemia de 10 mg/dl es capaz de disminuir la

secrecin endgena de insulina.

INSULINA

GLUCAGON

Glucogenlisis y
gluconeognesis

10 20 MINS

CEREBRO

Aumento de expresin de
GLUT 1 Y GLUT 3
50 vs 40 mg/dl

1- 5 aos Hipoglucemia igual a un paciente normal

5 -14 aos disminucin de la secrecin de glucagn ante la

hipoglucemia

>15 aos secrecin inexistente

Cuadro clnico
ADRENERGICOS

NEUROGLUCOPNICOS

Sudoracin
Taquicardia
Ansiedad
Temblor
Irritabilidad
Nausea
Vomito
Palidez
Parestesias

Cefalea
Hipotermia
Depresin
Confusin
Crisis convulsivas
Alteraciones visuales
Enuresis
Cansancio
Coma

Niveles de gravedad

Hipoglucemia
Leve
Individuo consciente,
presenta manifestaciones
adrenrgicas como
sudoracin, taquicardia,
palpitaciones o temblor
90 70 mg/dl

Hipoglucemia
Moderada
Se presentan manifestaciones
adrenrgicas pero se agregan
neuroglucopnicas. Confusin,
somnolencia, visin borrosa y
mala coordinacin muscular
>50 y <70 mg/dl

Hipoglucemia
Severa
Con o sin manifestaciones
adrenrgicos existe
desorientacin, imposibilidad
para despertar, inconsciencia
o coma.
< 50 -40 mg/dl

Tratamiento

Hipoglucemias leves 15- 20 gr de glucosa + hidratos de

carbono complejos.

Revisar a los 15 min

Hipoglucemias graves, en las que el paciente es incapaz de

ingerir glucosa, deben tratarse con glucagn (0,5 mg en nios
y 1 mg en adultos) por va subcutnea o intramuscular.

Glucosa intravenosa
36 mg/dl en
alrededor de 15
minutos

Bolo inicial de solucin glucosada 10%

2 a 2.5 / kg en 2 a 3minuto

Repetir bolo: si glucosa no aumento > 35 mg/dl

Bomba de infusin

5 8 mg/kg/min Lactantes

3-5 mg/kg/min

GLICEMIA

< 70

TRATAMIENTO
(mg/dl)

AZUCAR CON AGUA

60 70
1 - 2 CUCHARITAS
50 60
34
"
40 50
45
"
30 40
5-6
"
< 30 Consciente MNIMO 6

Criterios de ingreso hospitalario

Adulto

mayor con sulfonilureas

Hipoglicemia repetida.
Hipoglucemias por ingesta alcohlica.
Hipoglucemias graves que no
responden a las medidas habituales.
Hipoglicemia por intento suicida.

Consecuencias

Muerte

Disfuncin cerebral

Deterioro intelectual

El desarrollo de hipoglucemia sin aviso aumenta

la posibilidad de hipoglucemias posteriores
inadvertidas, particularmente durante la noche.

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

Complicaciones agudas de la diabetes mellitus, sobre todo la de

tipo 2 (DM2), y se caracteriza por:

Hiperglucemia > 600 mg/dL

Deshidratacin y ausencia de acidosis por cuerpos cetnicos

Acidosis por acumulacin de acido lctico

Epidemiologa

EUA 1 de cada 1 000 admisiones hospitalarias se

debe a SHH

Mortalidad alta (15 a 60% en diferentes series)

Despus de los 70 anos de edad, la mortalidad se

incrementa, a menudo por la presencia de otras
enfermedades.

Factores precipitantes

Fisiopatologa

Reduccin
del efecto
de la
Insulina
circulante

Reduce
utilizacin de
glucosa en
los tejidos

Suficiente
para prevenir
lipolisis

Elevacin de las
hormonas
contrarreguladoras
(glucagn,
catecolaminas,
cortisol y
GH)

Glucosa

Enfermedades
coexistentes
Baja ingesta
de lquidos

Glucosa: osmol
efectivo y soluto
impermeable

Hiponatremia
por dilucin

Compresin
del espacio
intracelular
neuronal

Perdida de
H2O y
aumento
de Na+
serico
320 a 350 mOsm/kg = individuo alerta
350 a 380 mOsm/kg = individuo obnubilado
Mas de 380 a 400 mOsm/kg = individuo con
estupor

Cuadro clnico

Sntomas como fatiga, visin

borrosa, polidipsia, poliuria,
calambres musculares y perdida
de peso

Signos de
deshidratacin como
disminucin en la turgencia
de la
piel y sequedad de mucosas.

Das - Semanas

Datos de hipovolemia
(hipotensin, taquicardia,
hasta llegar al grado de
choque
con hipoperfusin tisular)

Cuadro clnico

Signos y sntomas
abdominales (nauseas, vomito,
dolor y ausencia de ruidos
intestinales).

Alteraciones del estado de

conciencia

Diagnstico

Segn la ADA:

El diagnostico se establece, en primera instancia, por las caractersticas

clnicas.

Los criterios de laboratorio que confirman el diagnostico

Tratamiento
LIQUIDOS

9 L de dficit
Solucin salina normal al 0.9% si el Na+ corregido es normal o bajo.
Si esta elevado, se emplea una solucin hipotnica al 0.45%:
1 500 mL en la primera hora.
1 000 mL/h para la segunda y tercera horas.
500 a 750 mL/h para la cuarta hora.
Cuando la glucemia se ha reducido a < 250 mg/dL se recomienda iniciar
la administracion de solucion glucosada al 5%.

Tratamiento
INSULINA

Iniciar la insulina con una dosis baja en infusin intravenosa continua,

calculando 0.05 UI/kg/h, de preferencia con una bomba de infusin.

Si la glucemia no ha disminuido en las siguientes 1 a 2 h despus del

inicio del tratamiento con insulina, se recomienda incrementar a 0.1
UI/kg/h, evitando un descenso muy sbito en los niveles de glucosa.

Una vez que el paciente se estabiliza y sus concentraciones de glucosa

en sangre descienden a cerca de 250 mg/dl, puede administrarse la
insulina por va subcutnea.

No iniciar insulina a pacientes con potasio menor a 3.3 mEq/L

Tratamiento
ELECTROLITO
S

POTASIO

Concentraciones sricas < 1 mg/dL

20 a 30 mEq/L de fosfato a la solucin

Tratamiento
HEPARINA

Debido a que en estos enfermos son mas frecuentes la

trombosis arterial y venosa y la embolizacin, se
recomienda anticoagulacin profilctica con heparina o con
heparina de bajo peso molecular.

Complicaciones

Las complicaciones mas comunes del SHH son:

Hipoglucemia (por exceso en la administracin de insulina).

Hipopotasemia (por el manejo con insulina y la hidratacin).

Hiperglucemia (tras el cambio de rgimen a hipoglucemiantes

orales).

Las complicaciones mas graves son el tromboembolismo de

grandes vasos, la coagulacin intravascular diseminada, la
rabdomiolisis (con o sin necrosis tubular aguda) y el edema
cerebral.

Pronostico

El porcentaje de mortalidad en el SHH es alto y se incrementa mientras

mayor sea la edad:

De 10% en menores de 75 anos.

De 19% entre 75 y 84 anos.

De 35% en mayores de 85 anos de edad.

Tambin es mayor la mortalidad conforme mayor sea la osmolaridad

efectiva:

De 7% cuando esta es menor a 350 mOsm/L.

De 14% si es de 350 a 374 mOsm/L.

De 32% entre 375 y 399 mOsm/L.

De 37% si es mayor a 400 mOsm/L.

CETOACIDOSIS
DIABTICA

CETOACIDOSIS DIABTICA
Definicin:

Es la deficiencia absoluta o casi absoluta

de insulina y el incremento de hormonas
contra reguladoras.
Definidad bioquimicamente por una glucemia mayor a
250mg/dl, cuerpos cetonicos positivos en orina o suero,
acidosis metablica (pH <=7.3), con anion GAB elevao
(>=10) y disminucion del bicarbonato plasmtico
(<=18mEq/l)
Harrison 17 edicion

EPIDEMIOLOGA
120.000

altas hospitalarias de la CAD en

2005 en los Estados Unidos

Asociados

con la diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2 en condiciones de estrs

extremo.

- Jvenes
Ms frecuente en :
- Mujeres

Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and

hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

FISIOLOGA

Ingesta de glucosa

Inhibicin de liberacin de glucagn

Fisiologa: Glucagn

FISIOPATOLOGA

DESBALANCE HORMONAS
CONTRAREGULADORAS
INSULINA
GLUCAGON
CORTISOL
ADRENALINA
H.CRECIMIENTO

2006 American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.
Information updated from Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Miles, JM, Fisher, JN.
Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335

FISIOPATOLOGA
Lipolisis

en tejido que aumenta la entrega de cidos

grasos al hgado.

cil

CoA entra a la mitocondria y se transforma en

ketonas.

Entrada

a la mitocondria es regulada por enzima

Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT).

Glucagn

aumenta actividad de CPT y por lo tanto

aumenta ketognesis.

Emerg Med Clin N Am 23 (2006)

Factores Precipitantes

Las 2 causas ms comunes

Infecciones

Uso inapropiado de Insulina.

Drogas:

Afectan al metabolismo carbohidratos; Corticoides, Tiazidas.

Antipsicticos 2da generacin

En pacientes jvenes, trastornos alimentarios-psiquiatricos hasta 20%

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Clnica

Es la forma de debut clsica de la DM 1.

Generalmente evolucionan rpidamente (<24h).

Polidipsia, Poliuria, Perdida de Peso.

Vmitos, Dolor Abdominal (50%).

Confusin Coma Sntomas neurolgicos focales.

Jvenes: Investigar uso de Drogas

Sntomas asociados a factor desencadenante.

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Examen fsico

Deplecin de Volumen.

Hipotensin

Taquicardia

Oliguria

Fiebre.

Aunque cursen con infeccin, puede haber Normo o Hipotermia dada

vasodilatacin.

Signos
acidosis (Respiracin
generalmente ausentes.

Kussmaul

Aliento

cetnico)

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Criterios Diagnsticos CDA

2006 American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.
Information updated from Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Miles, JM, Fisher, JN.
Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1335

Laboratorio

Tratamiento

Objetivos; correccin de

Deshidratacin e Hipovolemia

Hiperglicemia

Trastornos Hidroelectroliticos

Tratar Causa desencadenante

Volumen
Insulina
Fosfato

Bicarbonato

Potasio

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Guia minsal DM1

Volumen

Solucin Salina Isotnica (SF0,9%)

15-20 ml/kg/hr

Hasta restaurar funcin renal

Si sodio Normal o Elevado:

0,45 NaCl a 250-500/hr

Una vez glicemia 200 mg/dl

Cambio Suero Glucosado 5%

Insulina

Insulina Regular en BIC

VM corta fcil titulacin

Bolo inicial 0,1 U/kg si K+> 3,3

BIC 0,1 U/kg/hr

Descenso Glicemia 50-75 mg/dl/ Hr, si no ocurre en la 1ra hora chequear

hidratacin y aumentar dosis Insulina.

6-8 hrs Glicemia < 250

Glicemia < 200 disminuir a 0,02-0,05 U/kg/hr asociar dextrosa 5%

Mantener Glicemia 150-200

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Potasio

K+ normal o disminuido se traduce

en bajo KCT.

Aumenta con la reposicin volumen

e Insulina.

Prevencin Hipokalemia

No Insulina si K <3,3meq/lt

K+ 3,3 a 5,2 y est orinando

20- 30 meq/lt

En caso de Hipokalemia severa

Reposicin Volumen + K+

Retrasar Insulina hasta K+> 3,3

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Bicarbonato

Slo si < pH 6,9

100 mmol el 400 ml agua con 20

meq KCL a 200 ml/ hr

Repetir GSV c/2h

Objetivo pH 7,0

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Fosfato

Reposicin de rutina no ha demostrado beneficios.

Disfuncin cardiaca, anemia, depresin respiratoria.

Slo indicado si < 1mg/dl

0,08 a 0,24 mmol/kg max 4,5 mmol /hr

Para 70 kg = 10 mmol (0,14 x kg)

Cada ampolla 10 ml al 15% = 1,5gr fosfato monopotsico

11 meq K y 11meq Fosfato.

1 amp Fosfato en
3h
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Transicin a insulina subcutnea

Criterios de resolucin Cetoacidosis:

Glicemia < 200

2 de los siguientes criterios

Bicarbonato >= 15

pH venoso> 7,3

AG <= 12

Realimentacin Oral.

Comenzar dosis 0,5 U/kg/da

Sobreposicin 2 hrs BIC/SC

Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

Indicaciones
Monitorizacin
Rgimen

Cero
Reposo Semisentado
S. Folley, Diuresis Horaria
SF 1500 cc en rpido
Insulina ev ???
Esperar

K+ ??

Exmenes:
Hemograma
Gasometra
QS.
Radiografa
Ex

Orina

de Trax