Anda di halaman 1dari 77

Case Report

Session

Spondilitis Tuberkulosa

Oleh:
Ariadi
Pembimbing:
Prof. dr. H. Azamris, Sp.B (K) Onk

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Suatu
peradangan
tulang vertebra
Spondilitis
yang disebabkan
tuberkulosa oleh infeksi
Mycobacterium
tuberculosa

Anatomi

anatomi

Epidemiologi
Kasus baru tb
8 jt/th

71% vertebra
thorakal

Diikuti lumbal
dan cervikal

1-5 % tb
osteoarticuler

583.000
kasus baru/th

Dewasa:
torako-lumbal

spondilitis
tb

Indonesia:
peringkat 3

Anak: thorak
atas

Etiologi

Mycobacterium
tuberculosis

Basil tuberkel
berbentuk
batang lengkung

kuman batang
tahan asam

gram positif
lemah yang sulit
untuk diwarnai

memiliki dinding
sel yang tebal

Patofisiologi tb
Droplet
masuk
saluran nafas

Fokus infeksi
jar. paru

Menyebar
secara
limfogen

Respon imun

Kompleks
primer

Limfadenitis

Degradasi
kuman

Sebagian
kecil dorman

Fokus simon

Patofisiologi spondilitis
Anak paru

Dewasa
esktrapulmo (usus,
ginjal, tonsil)

Lesi tb vertebra
dimulai di paradiskus

Destruksi tulang
akibat lisis jaringan

tulang menjadi lunak


dan gepeng akibat
gaya gravitasi dan
tarikan otot
torakolumbal

Destruksi anterior
corpus vertebra akibat
transmisi beban
gravitasi terbesar

Corpus vertebra
bagian anterior
menjadi lebih pipih
daripada bagian
posterior

Derformitas kifotik /
gibus

Penyebaran melalui
limfatogen/hematogen

Gibus

Manifestasi klinis
Pasien biasanya muncul dengan
kombinasi dari manifestasi sistemik
seperti penurunan berat badan, demam,
fatigue dan malaise dan nyeri punggung.
Rasa nyeri bervariasi dari ringan dan
menetap hingga berat dan berhubungan
dengan aktivitas.
Nyeri biasanya terlokalisir pada tempat
yang terlibat dan paling sering dijumpai
pada vertebra torakalis

Defisit neurologis
penyempitan kanalis spinalis oleh abses
paravertebral
subluksasio sendi faset patologis
jaringan granulasi
vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis
kolaps vertebra
abses epidural
invasi duramater secara langsung

Klasifikasi potts paraplegia

Digunakan untuk mempermudah komunikasi antar klinisi dan


mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien
spondilitis TB

Klasifikasi klinikoradiologi

Digunakan untuk memperkirakan durasi perjalan penyakit


berdasarkan temuan klinis dan temuan radiologis pasien

Klasifikasi GATA

Klasifikasi ASIA

Derajat keparahan dan prognosa

Diagnosis
diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan
pada stadium lanjut, saat sudah
deformitas tulang belakang dan defisit
neurologis
Keberhasilan melakukan diagnosis dini
menjanjikan prognosis yang lebih baik.

Anamnesis

Nyeri punggung belakang


Riwayat tb
Gejala klasik tb
Paraperese paraplegia
Rasa kebas
Gangguan defekasi dan miksi

Pemeriksaan fisik
Pernapasan sesak kifosis, tb paru
Rhonki infiltrat paru
Teraba abses paravertebra
Gangguan fungsi motorik, sensorik,
autonom
Kelumpuhan (tipe umn)
Sensibilitas tiap dermatom
Sekresi keringat

Pemeriksaan radiologi
merupakan pemeriksaan yang paling
menunjang untuk diagnosis dini spondilitis
TB
dapat ditemukan penyempitan jarak antar
diskus intervertebralis, erosi dan
iregularitas dari badan vertebra,
sekuestrasi, serta massa para vertebra

Sinar X
Pemeriksaan paling awal radiologis
Proyeksi AP dan lateral
Fase awal lesi osteolitik pada bagian
anterior corpus vertebra
Penyempitan diskus intervertebra
Gambaran fusiform akibat pembengkakan
jaringan
Fase lanjut angulasi kifotik (gibus)
Bayangan opak yang memanjang di
paravertebra (cold abses)

iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari badan


vertebra T9 (tanda bintang), serta juga dapat terlihat
massa paravertebral yang samar, yang merupakan cold
abscess (panah putih).

CT - Scan
memperlihatkan dengan jelas sklerosis
tulang, destruksi badan vertebra, abses
epidural, fragmentasi tulang, dan
penyempitan kanalis spinalis

destruksi pedikel kiri vertebra L3 (panah hitam),


edema jaringan perivertebra (kepala panah
putih), penjepitan medula spinalis (panah kecil
putih), dan abses psoas (panah putih besar)

MRI
Terbaik untuk menilai jaringan lunak
Kondisi badan vertebra, diskus
intervertebralis, perubahan sumsum
tulang, termasuk abses paraspinal dapat
dinilai dengan baik dengan pemeriksaan
ini
pencitraan MRI aksial, dan sagital yang
meliputi seluruh vertebra dilakukan untuk
mencegah terlewatkannya lesi
noncontiguous

destruksi dari badan


vertebra L3-L4 yang
menyebabkan kifosis
berat (gibbus), infi
ltrasi jaringan lemak
(panah putih),
penyempitan kanalis
spinalis, dan
penjepitan medula
spinalis

Biopsi dan pemeriksaan


mikrobiologis
Untuk memastikan diagnosis
Biopsi tulang dapat dilakukan secara
perkutan dan dipandu dengan CT scan
Kultur BTA positif pada 6089 persen
kasus
Temuan histologi pada infeksi TB jaringan
adalah akumulasi sel epiteloid (granuloma
epiteloid), sel datia langhans dan nekrosis
kaseosa.

Diagnosis banding

Spondilitis piogenik
gejala yang serupa
umumnya disebabkan oleh
Staphylococcus aureus, Streptococcus,
dan Pneumococcus
memiliki perjalanan yang lebih akut
MRI - adanya sinyal abnormal pada sendi
faset merupakan karakteristik infeksi
piogenik
CRP lebih meningkat

Tumor metastatik spinal


Urutan segmen yang sering terlibat yaitu
torakal, lumbar dan servikal
Neoplasma dengan kecenderungan
bermetastasis kemedula spinalis meliputi
tumor payudara, prostat, paru, limfoma,
sarkoma, dan mieloma multipel.

Keganasan primer
Anak - neuroblastoma, Sarkoma Ewing,
dan hemangioma
Formasi abses dan adanya fragmen
tulang adalah temuan MRI yang dapat
membedakan spondilitis TB dari
neoplasma
Keluhan yang lain biasanya hampir sama
dengan spondilitis tb

Tatalaksana

medikamentosa
dapat diobati secara sempurna hanya
dengan OAT saja hanya jika diagnosis
ditegakkan awal
Secara umum, regimen OAT yang
digunakan pada TB paru dapat pula
digunakan pada TB ekstraparu
WHO menyarankan pemberian OAT
minimal 6 bulan
Regimen yang paling umum dipakai 2
HRZE (HRZS) fase inisial dilanjutkan 4HR
fase lanjutan

Pembedahan
Indikasi pembedahan:
defisit neurologis akut, paraparesis, atau
paraplegia
deformitas tulang belakang yang tidak
stabil atau disertai nyeri, dalam hal ini
kifosisprogresif (30 untuk dewasa, 15
untuk anakanak)

Pembedahan
tidak responsif kemoterapi selama 4
minggu
abses luas
biopsi perkutan gagal untuk memberikan
diagnosis
nyeri berat karena kompresi abses.

Pembedahan
satu-satunya kontraindikasi pembedahan
pada pasien spondilitis TB adalah
kegagalan jantung dan paru

komplikasi
Kifosis berat
Potts paraplegia

Prognosis
Ditentukan dengan score ASIA
cedera medula spinalis ASIA A, hanya
memiliki paling tinggi lima persen
kemungkinan menjadi ASIA D
20 50 persen pada ASIA B untuk
menjadi ASIA D dalam 1 tahun,
60 75 persen pada ASIA C untuk
menjadi ASIA D dalam 1 tahun

Ilustrasi Kasus

Identitas pasien
Nama
: Ny. TS
Usia
: 39 tahun
TTL
: Pariaman, 6 Agustus
1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Penjaga Warung

Keluhan utama
Luka borok yang berdarah sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang


Luka borok yang berdarah sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit, luka borok
pada pinggang mucul pertama kali sejak 5
bulan yang lalu akibat berbaring lama.
Nyeri pada punggung 6 bulan yang lalu,
nyeri terus-terusan, memberat dengan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
Nyeri disertai rasa berat pada kaki. Nyeri
diobati dengan pengobatan tradisional.

RPS
Lumpuh sejak 6 bulan yang lalu, lumpuh
diawali dengan rasa berat pada kaki yang
lama-kelamaan pasien tidak bisa
menggerakkan kakinya sama sekali,
lumpuh juga disertai kehilangan
rangsangan raba dan ketidakmampuan
mengendalikan hasrat BAB dan BAK
Terdapat benjolan pada punggung yang
baru disadari pasien sejak 5 bulan yang
lalu

RPS
Riwayat demam tidak ada
Riwayat batuk-batuk lama disangkal,
riwayat batuk darah disangkal
Riwayat keringat malam disangkal
Riwayat penurunan berat badan ada
dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu
Riwayat kontak lama dengan penderita TB
disangkal

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat trauma di daerah punggung
disangkal
Riwayat menderita keganasan disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat batuk-batuk lama di keluarga
disangkal
Riwayat keganasan pada keluarga
disangkal

Riwayat Kebiasaan, Sosial dan


Ekonomi
Pasien seorang penjaga warung dengan
aktivitas fisik sedang

Pemeriksaan Fisik Umum


Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
kooperatif
TekananDarah : 110/70 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Nafas
: 21 kali/menit
Suhu
: Afebris

Pemeriksaan Fisik Umum


Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan
: 45 kg
IMT
: 18,25 kg/m2
(underweight)
Kulit
: warna sawo matang,
ikterik (-)
Kepala : normosefal, tidak ada
deformitas, tidak ada nyeri

tekan

Pemeriksaan Fisik Umum


Rambut
: rambut warna hitam dan
tidak mudah tercabut
Mata : konjungtiva pucat tidak ada;
sklera ikterik tidak
ada,
diameter pupil 3 mm/3
mm, refleks
cahaya
langsung dan tak
langsung
positif

Pemeriksaan Fisik Umum


Telinga : normotia, tidak tampak
sekret, nyeri tekan
preaurikular dan nyeri tekan
mastoid (-)
Hidung
: tidak ada deviasi septum,
tidak tampak sekret,
tidak
hiperemis
Gigi dan mulut : oral higiene baik,
mukosa mulut tidak
kering

Pemeriksaan Fisik Umum


Leher
: JVP 5-2 cmH2O,
pembesaran KGB tidak
teraba,
pembesaran tiroid
tidak teraba;
trakea terletak
di tengah, tidak ada
deviasi.

Pemeriksaan Fisik Umum


Paru :
Inspeksi :Simetris, kiri = kanan
Palpasi :Fremitus kiri = kanan
Perkusi
:Sonor
Auskultasi :Vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik Umum


Jantung :
Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :Iktus kordis teraba 1 jari
medial lnea mid clavicula
sinistra
RIC V
Perkusi
:Batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi :Bunyi jantung 1 dan 2
normal, murmur (-), Gallop (-)

Status Lokalis Tulang Belakang


Look: gibbus (+) setinggi vertebre
thoracal 5-6
Feel : Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Move : anterior fleksi, ekstensi, lateral
fleksi, rotasi terbatas

Status lokalis Regio Lumbalis

Terdapat ulkus pada daerah lumbal seluas 12x 12cm, kulit


sekitar tampak kehitaman, dinding landai dengan dasar otot
berisi nanah dan darah

Pemeriksaan neurologis
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal :
kaku kuduk ( - ), kernig sign (-),bruzdinski I/II (
-)

Tanda peninggian TIK :


Sakit kepala ( - ), kejang ( - ), muntah ( - )

Sistim Motorik :
Trofi : eutrofi
Tonus : normotonus

motorik
Motorik lengan kanan
kiri:
Elbow flexor 5 5
Wrist extensor 5 5
Elbow extensor 5 5
Finger flexor 5 5
Small finger
abductor 5 5

Motorik tungkai kanan


kiri:
Hip flexor 0 0
Knee extensor 0 0
Ankle dorsoflexo 0 0
Great toe extensor 0
0
Ankle plantarflexor 0
0

Pemeriksan neurologis
Refleks Fisiologis : kanan kiri
Biceps/Triceps : +/+ +/+
KPR / APR : +/+ +/+
Refleks Patologis : (+) (+)
Sensorik :
Anestesi setinggi medulla spinalis thoracal 5
kebawah

Pemeriksaan neurologis
Vegetatif :
Miksi : inkontinensia (+)
Defekasi : inkontinensia (+)
Otonom : sekresi keringat terganggu
setinggi medula spinalis thorakal 5 kebawah

Pemeriksaan penunjang

CT Scan

Diagnosis
Ulkus dekubitus regio lumbalis
Paraplegia ec spondilitis TB setinggi T5-6
frankel tipe A

Tatalaksana
Untuk diagnosis :
Pemeriksaan Kultur Mikrobakterium pada
abses vetebra thorakal 5

Tatalaksana
Untuk Terapi :
Ulkus Dekubitus : Konsul ke bagian bedah
plastik untuk dilakukan Nekrotomi dan
excisional debridemant + attachment
pedicle flap graft.
Terapi Medikamentosa : OAT kategori 1
fase intensif
Terapi Pembedahan : debridemant dan
koreksi kifosis

Prognosis
Quo Ad vitam
: Bonam
Quo Ad fuctionam : Dubia at malam
Quo Ad sanactionam : Dubia at malam

Diskusi

Pasien perempuan usia 39 tahun di bangsal


bedah RSUP DR M Djamil Padang dengan
diagnosis Spondilitis TB . Diagnosis
ditegakan berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
.

Dari anamnesis:
nyeri punggung setinggi Th 5-6 disertai
kelumpuhan kedua anggota gerak bawah.
Riwayat trauma tidak ada.
Gejala neurologis lainnya ada rasa kebas,
baal, gangguan defekasi dan miksi.
Laporan terjadinya defisit neurologi pada kasus
TB spinal berfariasi dari 23% sampai 76%.
Insiden paraplegia tertinggi pada kasus
spondilitis Tb torakal dan cervical

Pada Pemeriksaan fisik:


gibus pada punggung setinggi th 5-6.
Motorik : pasien tidak bisa hip flexor, knee
extensor, ankle dorsoflexor, long toe extensor
dan ankle plantar flexor
paraplegia dan kehilangan ransangan raba
setingi th 5 kebawah.
fungsi vegetatif dan otonom terganggu.
Pada pemeriksaan reflek fisiologis didapatkan
meningkat dan reflek patologis positif pada
kedua ekstermitas bawah .
Dari pemeriksaan tersebut mengesankan
bahwa ada kelainan neurologis tipe UMN
setinggi Th 5 Frankel A.

Pemeriksaan penunjang CT Scan


destruksi Corpus Vetebra th 5-6
abses paravetebralis dan perluasan ke
foramen intravetebralis.
Hal ini mendukung diagnosis spondilitis TB.

Tatalaksana pada pasien spondilitis TB


bisa berupa medikamentosa dan
pembedahan.
untuk terapi medikamentosa pasien ini
diberikan OAT kategori I, yaitu kasus baru
TB paru kasus baru dengan TB
ekstraparu, termasuk TB spinal, diberikan
2 HRZE (HRZS) fase inisial dilanjutkan
4HR fase lanjutan

Indikasi pembedahan pada spondilitis TB:


defisit neurologis akut,
paraparesis, atau paraplegia,
deformitas tulang belakang yang tidak stabil
atau disertai nyeri, dalam hal ini
kifosisprogresif
abses luas, biopsi perkutan gagal untuk
memberikan diagnosis nyeri berat karena
kompresi abses.
Pada pasien ini dilakukan tindakan
pembedahan akibat adanya paraplegia.
tindakan pembedahan yang dilakukan
adalah debridemant dengan koreksi kifosis

Prognosis pada pasien ini dubia at malam


karena pasien sudah defisit neurologis
frankel A.
Hasil penelitian tentang prognosis
pasien dengan cedera medula
spinalis menyatakan bahwa pasien
dengan cedera medula spinalis
Frankel A, hanya memiliki paling
tinggi lima persen kemungkinan
menjadi Frankel D

terimakasih