Refkas :

Mual dan muntah dalam

kehamilan (Nausea and Vomiting
in Pregnancy)
Dokter pembimbing : Dr. dr. Cahyono, Sp.OG(K), SH
Raymond Win

Identitas Pasien
Nama
Usia

: Ny. M (NRM : 113676)

: 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat
Jawa

: Slungkep 5/3 kayen, Kayen, Pati,

Tengah

Pemeriksaan
2/5/2016 Jam 01.45 di PONEK
S : Wanita 34 tahun G1P0A0 datang sendiri dengan keluhan sakit perut,
kembung, mual, kurang makan sejak 1 mgg yll
Riw. Mens : teratur, 5 hari
Riw. ANC

: di bidan

HPHT

: 26-02-2016

HPL
UK : 9

: 02-12-2016
+3

mgg

Riw. Nikah : 1x, 8 bulan

Riw. Obs

: 1. hamil ini

Riw. KB

:-

Riw. Operasi

:-

Riw. Pijat (-), Riw. Jamu2an (-)

RPD

: HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

O: KU: baik, compos mentis.

VS : TD:100/70mmHg, HR:78x/mnt, RR: 24x/mnt. T: 36,5 C
Abdomen : NT (+) kuadaran tengah atas dan kuadran kiri
A : Wanita 34 tahun G1P0A0 UK 9+3 minggu dengan nyeri perut, kembung, mual,
kurang makan.

Pemeriksaan Lab
(02/05/2016 02:18)
Pemeriksaan

Nilai

WBC

14,8 (5,7 -13,6)

RBC

2,09 (3,42 4,55)

HGB

6,5 (11,6 -13,9)

HCT

19,4 (31,0 41,0)

MCV

92,8 (81-96)

MCH

31,1 (30-32)

MCHC

33,5

PLT

252 (174 391)

Pemeriksaan

Nilai

Gula darah sewaktu

153

Ureum

27,0

Creatinine

0,71 (0,4-0,7)

Na

138,8 (133-148)

4,39 (3,6-5,0)

Cl

103,4 (101-103)

A : G1P0A0 Hamil 9+3 minggu dengan HEG anemia

P:

Inf RL : DS 1:1 20 tpm

Transfusi PRC 3 kantong/12 jam

Inj. Ranitidine 1A/12 jam/IV (15.00 dan 03.00)

As. Folat 1x1

PEMBAHASAN

Referensi :
Cunnigham, FG, 2010, Protocols for High-Risk Pregnancies: An
Evidence-Based Approach, 5th edn, Blackwell Science.
Decherney, AH, Nathan, L, Laufer,N & Roman, AS, 2013, CURRENT
Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 11th edn, McGrawHill Company.
Kemenkes RI, 2013, BUKU SAKU PELAYANAN KESEHATAN IBU DI
FASILITAS KESEHATAN DASAR DAN RUJUKAN, 1st edn.
Herrell, He, 2014, Nausea and Vomiting of Pregnancy, American
Academy of Family Physician, vol. 89, no.12

Nausea and Vomiting in

Pregnancy
Mual dan muntah pada kehamilan adalah mual
dan muntah yang terjadi pada kehamilan
hingga usia 16 minggu.
Pada keadaan muntah-muntah yang berat, dapat
terjadi dehidrasi, gangguan asam-basa dan
elektrolit dan ketosis; keadaan ini disebut
hiperemsis gravidarum. (Kemenkes RI, 2013)

NVP terjadi hingga 74% wanita hamil dan 50%

mengalami muntah saja.

Meskipun istilah morning sickness secara umum

digunakan untuk mendeskripsikan NVP, waktu,
keparahan da durasi dari gejala sangat bervariasi.

80% dari wanita melaporkan bahwa gejala mereka

berlangsung seharian, di mana hanya 1,8%
melaporkan gejala yang hanya terjadi pada pagi
hari. (Herrell, 2014)

Faktor Predisposisi
Kondisi seperti :

Tingkat pendidikan yang rendah

Lebih tua

Ras hitam

Berpendapatan rendah

Gestasi multipel

Peningkatan graviditas (termasuk keguguran)

Riwayat pribadi dari :

Motion sickness

Sakit kepala migrain

Nausea yg berhub. Dengan penggunaan estrogen

Semua hal tersebut berada pada rsiko yang lebih tinggi

untuk NVP (Herrell,2014)

Hyperemesis Gravidarum

Nausea dan vomiting yang cukup parah untuk

menyebabkan gangguan cairan dan elektrolit dan sering
membutuhkan hospitalisasi. (Herrell,2014)

Ia mempengaruhi 1% dari wanita hamil dan

berhubungan
dengan
muntah
persisten
(
>3
episode/hari) yang menyebabkan dehidrasi parah,
ketonuria, abnormalitas elektrolit dan penurunan BB >
5%. (Herrell, 2014)

Hyperemsis gravidarum didefinisikan sebagai mual yang

berkelanjutan, muntah-muntah atau muntah di awal
trimester pertama, menyebabkan dehidrasi, ketonuria
dan secara khusus penurunan berat badan lebih dari
5% berat sebelum kehamilan. (Decherney et al. 2013)

Hyperemesis Gravidarum
Riwayat pribadi dari :

HEG

Gestational trophoblastic disease

Triploidi janin

Trisomi 21 janin

Hydrops fetalis

Multiple gestation

Meningkatkan risiko kondisi ini.

(Herrell,2014)

Diagnosis
Kemenkes melalui Buku saku
pedoman WHO (2013) :

Mual dan muntah hebat

Berat badan turun > 5%

dari berat badan sebelum
hamil

Ketonuria

Dehidrasi

Ketidakseimbangan
elektrolit

Penemuan Klinis
Tanda dan Gejala

Mual dan muntah parahh yang dapat menyebabkan

dehidrasi, penurunan BB, dan isolasi sosial dan
damak negatif pada hubungan dengan keluarga dan
teman

Pasien dengan HEG, daripada mual dan muntah

pada kehamilan, memiliki onset yang lebih cepat
dan durasi yang lebih lama.

Salivasi berlebih (ptyalism) dapat juga terlihat pada

beberapa wanita dengan HEG.
(Herrell,2014)

STUDI LAB

Tidak ada tes lab yang diperlukan pada pasien dengan

pemeriksaan normal dan tidak ada bukti dehidrasi.

Jika belum dilakukan, USG dapat digunakan untuk

mengevaluasi keberadaan kehamilan molar atau gestasi
multipel kila ada kecurigaan kinis atau tingkat hCG tinggi
yang abnormal.

Jika tes lab diperlukan karena kecurigaan klinis bahwa

gejala bukan disebabkan secara langsung nausea dan
vomiting of pregnancy, pendekata dasar harus termasuk :

CBC

Urinalysis

Panle metabolik

TSH

hCG kuantitatif

Tingkat amilase

(Herrell,2014)

Pencitraan

Tidak ada pencitraan yang diperlukan untuk

diagnosis hypermesis, namun mereka dapat
digunakan untuk mengeksklusi kondisi lain seperti

Pankreatitis

Cholecystitis

Lesi intracranial

(Herrell,2014)

Diagnosis diferensial

Kondisi medis lain harus

dicurigai bila onset dari NVP
parah setelah 9 minggu usia
gestasional. (Decherney et
al. 2013)

Wanita
yang
presentasi atipikal

memiliki

Onset gejala setelah 9

mgg gestasi

Gejala melebihi trimester

pertama

Gejala yang parah

HEG
Harus
dievaluasi
untuk
meningkirkan
etiologi
yang lebih serius

Penemuan abnormal (nyeri

abdomen, pertioenal sign,
demam)
mensugesti
penyebab lain. (Herrel, 2014)

Sumber : Herrell, He, 2014, Nausea and Vomiting of Pregnancy,

American Academy of Family Physician, vol. 89, no.12, pp 966

Komplikasi
Maternal

Wernickes encephalopathy

Acute tubular necrosis

Central pontine myelinolysis

Mallory-Weiss tear dari esofagus

Pneumomediastinum

Avulsi splenic

Fetal

Tidak ada komplikasi fetal yang telah berhubungan dengan

HEG

(Decherney et al. 2013)

Penanganan

Tatalaksana Umum

Sedapat mungkin pertahankan kecukupan nutrisi

ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat
di awal kehamilan.

Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan.

(Kemenkes RI, 2013)

Alogaritme Treatment untuk Nause

and Vomiting of Pregnancy

Sumber : Herrell, He, 2014, Nausea and Vomiting of Pregnancy,

American Academy of Family Physician, vol. 89, no.12, pp 966

Sumber : Herrell, He, 2014, Nausea

and Vomiting of Pregnancy,
SumberAmerican
:
Academy of Family
Physician, vol. 89, no.12, pp 969

Sumber : Herrell, He, 2014, Nausea

and Vomiting of Pregnancy,
American Academy of Family
Physician, vol. 89, no.12, pp 969

Medikasi

Vitamin B6 (10-25 mg tiap 8 jam) lebih efektif bila

dibandingkan dengan plasebo dalam meningkatkan
gejala dari nausea, meskipun reduksi dalam muntah
kurang jelas. (Herrell, 2014)

Terapi
kombinasi
Vit.B6
dan
doxylamine
mengurangi mual dan muntah sebanyak 70%.
Meskipun ada perhatian pada teratogenisitas, sebuah
meta analisis besar telah menunjukkan bahwa
kombinasi terapi tersebut aman digunakan dalam TM
1, dan direkomendasi untuk pengobatan NVP oleh
ACOG. (Herrell, 2014)

10 mg doksilamin + 10 mg vit B6 hingga 4

tablet/hari. (Kemenkes, 2013)

Bila masih belum teratasi,

TAMBAH Promethazine digunakan secara umum, namun

bersifat sedasi. Keamanan dalam trimester pertama telah
ditetapkan.

12,5 -25 mg / 4-6 jam (Herrell, 2014)

5-10 mg / 6-8 jam PO atau supp. (rectal) (Kemenkes, 2013)

ATAU

TAMBAH/ SUB. Doksilamin dngn Dimenhidrinat 50-100

mg/ 4-6 jam PO/supp. Kemenkes, 2013)(Herrell, 2014)

(maksimal
200
mg/hari
doksilamin/piridoksin)

bila

meminum

tablet

Bila masih belm teratasi , pertimbangkan salah

satu obat ini

Metoclorpramide

Promethazine (jika belum dicoba sebelumnya)

Ondansetron

Jika belum terdapat dehidrasi, dapat diberikan

PO/IM
Jika terjadi dehidrasi, pasang jalur IV dan berikan
melalui IV

Sumber : Herrell, He,

2014, Nausea and
Vomiting of Pregnancy,
American Academy of
Family Physician, vol.
89, no.12, pp 969

Sumber : Herrell, He,

2014, Nausea and
Vomiting of Pregnancy,
American Academy of
Family Physician, vol.
89, no.12, pp 967

Prognosis

Lebih dari 50% wanita sembuh dari gejala pada

minggu ke 16 dari UK dan 80% oleh minggu ke 20.
(Decheney et al., 2013)

TERIMA KASIH

Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab NBP dan HEG tidak diketahui

Akan tetapi data observasional mengindikasikan bahwa kondisi ini

berkorelasi dengan tingkat hCG dan ukuran massa plasenta, yang
mensugesti bahwa produk plasenta dapat berhubungan dengan
keberadaan dan keparahan NPV.

Beberapa wanita dengan hidatidiform molar komplit, di mana tidak ada

janin, memiliki mual dan muntah yang signifikan, yang mengindikasikan
bahwa faktor palsenta, secara khusus hCG bertanggung jawab.

Wanita dengan tingkat hCG yang lebih tinggi: (memiliki peingkatan risiko)

Multiple gestation

Mola hidatidosa

Janin dengan DS

Kadar estrogen dan progesteron juga dapat terlibat.

Etiologi potensial lain dapat termasuk : prostaglandin placental, tingkat

serotonin, disfungsi tiroid, peningkatan kadar leptin, disregulasi sistem
imun, infeksi H. Pylori dan dismotilitas GI.

(Herrell,2014)

Anemia pada kehamilan

MCV 80-100 fL or normocytic anemia etiologies are as follows:

Hemorrhagic anemia

Early iron deficiency anemia

Anemia of chronic disease

Anemia associated with bone marrow suppression

Anemia associated with chronic renal insufficiency

Anemia associated with endocrine dysfunction

Autoimmune hemolytic anemia

Anemia associated with hypothyroidism or hypopituitarism

Hereditary spherocytosis

Hemolytic anemia associated with paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria

Rigby, FB, 2014, Anemia and Thrombocytopenia in Pregnancy, Medsapce,

viewed at : http://emedicine.medscape.com/article/261586-overview