Penyakit Kritis Kronis:

Pentingnya
Kelangsungan Hidup

Oleh
Tuti Syarach Dita, S.Ked
Fadillah Amrina, S.Ked
Muhammad Adam Mudzakir, S.Ked

Abstrak
Sindroma penyakit kritis kronis terdata sebagai beban emosional, sosial, dan
finansial untuk individu, pengasuh, dan sistem pelayanan kesehatan.
Perkembangan teknik-teknik yang digunakan dalam perawatan intensif selama
beberapa dekade terakhir telah menghasilkan angka kelangsungan hidup yang lebih
baik pada pasien dengan kondisi akut dan gangguan fungsi organ vital yang berat.
Di sisi lain, perkembangan ini telah meningkatkan jumlah pasien yang bertahan dari
kondisi akut, namun menjadi tergantung pada satu atau lebih teknik bantuan hidup.
Pasien-pasien seperti ini disebut sebagai pasien dengan sakit kritis kronis.
Patofisiologi penyakit kritis kronis telah diteliti pada beberapa dekade terakhir,
diantaranya yaitu mengalami gangguan endokrin dan inflamasi yang berat.
Saat ini, tidak tersedia penatalaksanaan yang spesifik untuk keadaan ini.
Namun, sebuah strategi pendekatan terapeutik dini pada saat masuk ICU boleh
dicobakan untuk mencegah progresi penyakit akut ke arah penyakit kritis kronis.

Kata Pengantar
Pasien sakit kritis pasien yang memiliki masalah fisiologis akut.
Penyakit kritis dapat menjadi reversibel bila segera diobati dengan cepat
dan tepat.
Keterlambatan diagnosis dan pengobatan morbiditas atau bahkan
kematian.
Perubahan fisiologis akut yang dapat menyebabkan kematian adalah
menurunnya suplai oksigen, mengakibatkan hipoksia jaringan karena ada
penurunan pengiriman oksigen sehingga tidak dapat memenuhi
konsumsi oksigen normal atau meningkatkan konsumsi oksigen normal
tanpa peningkatan yang cukup pada pengiriman oksigen.
Ketidakseimbangan lebih lanjut antara pengiriman oksigen dan konsumsi
oksigen tubuh menjadi tidak mampu untuk mengimbangi dan menjaga
metabolisme aerob berubah menjadi metabolisme anaerob.
Kondisi ini dikenal sebagai pengiriman oksigen kritis (critical DO2).

Definisi

Definisi pasien sakit kritis secara kronis diciptakan oleh

Girard dan Raffin pada tahun 1985, dalam sebuah artikel
yang menjelaskan sekumpulan pasien yang tetap bergantung
pada penatalaksanaan bantuan vital setelah penyakit kritis
akut yang membutuhkan perawatan di ICU. Namun, karena
ventilasi mekanis jangka panjang dibutuhkan oleh sebagian
besar pasien-pasien yang menderita sakit kritis yang kronis,
ciri ini merupakan indikator utama untuk definisi penyakit ini.
Ventilasi mekanis jangka panjang telah didefinisikan
sebagai kebutuhan akan bantuan ventilator selama lebih dari
21 hari berturut-turut selama setidaknya 6 jam per hari.

Epidemiologi
1

Gambaran

Mekanisme Fisiopatologi
Faktor risiko penyakit kritis kronis:
- usia tua (> 65 tahun)
- penyakit penyerta yang menyebabkan keadaan akut misalnya
sepsis dan ARDS (sindroma gawat napas akut) yang ditandai
dengan respon imunitas yang memicu inflamasi sistemik
bermakna.
Penyakit akut penyakit kronis perubahan respon endokrin
signifikan berkaitan dengan malnutrisi, disfungsi otak dan
kelemahan otot.

Patofisiologi
Patofisiologi yang terjadi di dalam CCI sangat kompleks
dan secara khusus melibatkan banyak sistem.

Patofisiologi

Aspek Patofisiologi
Pasien dengan penyakit kritis perubahan fisiologis DO2 dan VO2.
Awalnya, penurunan DO2 relatif tidak diikuti dengan penurunan VO 2.
Misalnya, untuk penurunan DO 2 dari 1.000 mL/menit untuk 500
mL/menit, 250 mL VO2 tidak sama menurun. Namun, menurun dari 500
mL/menit akan diikuti oleh penurunan VO 2.
Titik menurun ketika VO2 mulai menurun merupakan DO 2 kritis.
DO2 kritis: DO2 terendah yang mampu memiliki peran penuh dalam
metabolisme aerobik.
Pergeseran DO2 yang lebih kritis menunjukkan kondisi patologis yang
metabolisme anaerobiknya telah terjadi dan metabolisme anaerobik akan
menghasilkan 2 ATP dan juga asam laktat untuk setiap mol glukosa.

Mekanisme Kompensasi Akut

Pada kondisi kekurangan oksigen, mekanisme tubuh akan
mempertahankan oksigenasi jaringan dan fungsi organ tetap normal.
Dalam kondisi akut, mekanisme melibatkan peningkatan curah
jantung dan peningkatan ekstraksi oksigen dari hemoglobin
jaringan. Kedua mekanisme kompensasi akut terjadi pada pasien
yang kritis; Oleh karena itu, pasien menjadi lebih rentan terhadap
hipoksia.

Perubahan Endokrin

Malnutrisi

Malnutrisi berhubungan dengan inflamasi kronis dan perubahan hormonal.

Peningkatan Pteolisis dan penurunan sintesis albumin di hati
Hipoalbuminemia dan hipo-onkotik
Penyusutan simpanan protein kelemahan otot-otot skeletal peningkatan
risiko infeksi dan pemanjangan waktu rawat inap di RS
Sekresi glucagon-like-peptide-I (GLP-I) oleh sel L ileum distal pada saat terdapat
makanan di area tersebut mampu menstimulasi sekresi insulin, memperlambat
pengosongan lambung dan mempengaruhi imunitas seluler.
Dari uji klinis menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral secara dini dapat
meningkatkan imunitas seluler melalui berbagai rute yang berbeda melalui sekresi
GLP-1 dan berkaitan dengan efek klinis yang positif.

Malnutrisi

Malnutrisi berhubungan dengan inflamasi kronis dan perubahan

hormonal.
Peningkatan Pteolisis dan penurunan sintesis albumin di hati
Hipoalbuminemia dan hipo-onkotik
Penyusutan simpanan protein kelemahan otot-otot skeletal
peningkatan risiko infeksi dan pemanjangan waktu rawat inap di RS
Sekresi glucagon-like-peptide-I (GLP-I) oleh sel L ileum distal
pada saat terdapat makanan di area tersebut mampu menstimulasi
sekresi insulin, memperlambat pengosongan lambung dan
mempengaruhi imunitas seluler.
Dari uji klinis menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral
secara dini dapat meningkatkan imunitas seluler melalui berbagai
rute yang berbeda melalui sekresi GLP-1 dan berkaitan dengan efek
klinis yang positif.

Disfungsi Berbagai Organ

- Kebanyakan pasien dengan sakit kritis kronis berada di
tingkat
disfungsi
organ
yang
menetap,
seperti
ketergantungan akan ventilator, kegagalan atau insufisiensi
ginjal, dan penurunan kesadaran, yang akan membawa ke
kondisi yang ketergantungan dan komplikasi yang beragam.
- Beberapa peneliti mengusulkan keberadaan 2 populasi
pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik yang berbeda:
1. Pasien dengan satu macam disfungsi organ dan
2. Pasien dengan bermacam disfungsi organ.

Disfungsi Berbagai Organ

Salah satu disfungsi yang sering berulang dialami oleh para

pasien yang dapat bertahan dari CCI adalah
1. Kekacauan kognitif atau neuropsikiatrik.
2. Koma atau delirium dan
3. Perburukan kognitif dapat menetap lama setelah pasien
keluar dari ICU. Perburukan kognitif disebabkan oleh banyak
faktor, seperti keparahan penyakit, pengobatan, dan
kekacauan fungsi neuropsikiatris.

Sistem Neuroendokrin
Kontributor
Neuroendokrin
terhadap CCI

Aksis
hipotalamushipofisis-adrenal
(HPA)

Sistem saraf
otonom

Produk
Oksidan
Transmitter
neuroendokrin

Sitokin
Mediator
inflamasi lain
yang dihasilkan
oleh inflamasi
sistemik

Inflamasi sistemik berhubungan dengan gejala- gejala

depresi dengan perburukan otot skeletal dan kedua patologi
ini sering ditemukan di CCI

Aksis HPA
Aksis HPA memberikan reaksi terhadap stresor fisik dan
psikologis dengan mensintesis dan melepaskan berbagai
hormon.
Dari aksis ini, dihasilkan
1. Hormon kortisol (dari adrenal)
2. Kortikotropin (dari hipofisis anterior)
3. Hormon pelepas kortikotropin (dari hipotalamus).
. Selain itu, terjadi sintesis dan pelepasan vasopresin
(hipofisis) dan adrenalin (adrenal) sebagai bagian dari
respon stres akut.

Aksis HPA
Penurunan perfusi jaringan dan disregulasi inflamasi dari
penyampaian signal aksis HPA dapat berkontribusi
terhadap disfungsi multi-organ dan CCI.
Selama beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah
terjadinya CCI, respon HPA berubah. Aksis HPA mengurangi
aktivitas hormon dan ritme sirkardian pelepasan hormon
mungkin akan hilang. Efek yang berubah dan kuantitas
hormon HPA berkontribusi terhadap berkurangnya massa
otot polos dan massa otot skeletal yang berkelanjutan,
gangguan tidur, gangguan metabolik, dan komplikasi CCI
lainnya.

Sistem Saraf Otonom

Sistem saraf otonom

Saraf Parasimpatis

Saraf Simpatis

Nor Epinephrin

CCI

Ephinephrin

Asetilkolin (Ach)

Aktifkan WBC

Epinefrin
Saraf
Simpatis
Norepinefrin

Aksii
proinflamasi

Memicu
produksi
protein fase
akut oleh
hepatosit

Meningkatkan
sintesis sitokin

Sistem saraf simpatis merupakan responder dini dan kuat terhadap cidera, infeksi
dan invasi. Stimulasi yang berlebihan atau penggunaan katekolamin eksogen
seperti epinefrin atau dopamin intravena dapat mengganggu pemulihan
homeostasis dan berkontribusi pada proses yang mengubah penyakit kritis akut
menjadi CCI.

Saraf Parasimpatis

WBC dan Jaringan

Limfe

Sintesis sitokinsitokin proinflamasi

berkurang

Asetil Kolin

Sinyal Anti Inflamasi

Pembawa pesan
neuron/messenger

Nervus Vagus

Sumber utama ACH

Pro Inflamasi

Memperburuk penurunan
anti inflamasi yang
diinduksi oleh vagal

Pasien Kritis
Stimulasi Vagal
tidak terjadi

Sistem Imunitas

Sel darah putih menghasilkan sitokin-sitokin, kemokin, dan messenger lain

yang menyelaraskan respon imunitas terhadap cidera, infeksi, dan invasi.
Messenger-messenger juga berhubungan dengan WBC lainnya,
memperkuat atau meredam respon lokal seperti yang berasal dari sel-sel
mast di jaringan atau yang dihasilkan oleh neutrofil yang telah bermigrasi
ke tempat terjadinya cidera, infeksi, atau invasi.
Messenger sel darah putih mengaktifkan sel-sel lain, termasuk sel endotel
dan otot. Selain itu, messenger ini mempengaruhi fungsi hepatosit,
neuron-neuron sistem saraf otonom, dan organ-organ neuroendokrin,
memicu produksi produk-produk inflamasi tambahan, termasuk protein

Sistem Imunitas
Proses inflamasi memiliki jalur lokal dan sistemik. Stimulasi jalur
apapun memiliki potensi untuk mengaktifkan berbagai jaringan
inflamasi dan menyebabkan kerusakan pada jaringan sehat akibat
inflamasi yang berlebihan.

Sistem Otot Skeletal

Berkurangnya massa dan fungsi otot memberi arti yang sangat

dalam dan terdokumentasi dengan baik pada pasien dewasa
dengan sakit kritis.
Sebagai akibat dari gangguan otot skeletal, pasien mungkin
mengalami ketidakmampuan untuk menjalani penghentian ventilasi
mekanis disamping mengalami kelemahan umum.
Selain itu, disfungsi otot skeletal selama CCI berhubungan dengan
tertundanya pengembalian fungsi kemampuan untuk makan,
memakai baju, ke toilet dan berjalan.

Sistem Neuropsikiatri
Kekacauan kognitif dan psikiatri dilaporkan pada orang-orang yang bertahan
dan berhasil melalui CCI.
Delirium merupakan masalah yang umum di ICU dan berkontribusi terhadap
pemanjangan waktu perawatan di ICU. Delirium juga berhubungan dengan
disfungsi neuropsikiatri pada orang-orang yang dapat bertahan dari CCI.
Penggunaan antipsikotik, bukannya sedatif, untuk mengobati delirium juga
telah dianjurkan untuk mengurangi efek samping jangka pendek maupun
jangka panjang pada fungsi neuropsikiatri. Memberikan antioksidan juga
dapat meningkatkan kesehatan neuropsikiatri selama CCI dan selama
pemulihan

Pencegahan dan Penatalaksanaan

Tindakan-tindakan yang dilakukan untuk perawatan bertujuan mengurangi
inflamasi sistemik, mengendalikan perubahan endokrin dan mencegah disfungsi
diafragma yang diinduksi oleh ventilasi mekanis.
Mengurangi Inflamasi sistemik:
Dengan penggunaan ventilasi mekanik protektif yaitu pemberian ventilasi
mekanik dengan volume tidal yang lebih rendah (6 Ml/kg), dan tekanan yang
lebih rendah (tekanan plateau yang lebih rendah dari 30 cmH20), dibandingkan
dengan ventilasi mekanis standar.
- Mengendalikan perubahan endokrin:
Pengendalian hiperglikemi dengan terapi insulin untuk pemantauan gula darah.

- Mencegah disfungsi diafragma

1. pengendalian ventilasi mekanis invasif selama 6 hari secara berturut-turut,
tekanan yang dihasilkan oleh diafragma selama stimulasi saraf frenikus
menurun sebesar 30%. Oleh karena itu, penerapan strategi yang bertujuan
untuk mengurangi sebanyak mungkin jumlah hari yang membutuhkan
ventilasi mekanis sangat penting untuk mencegah timbulnya disfungsi
diafragma.
2. penghentian pemberian sedatif harian menimbulkan siklus pernapasan
spontan dapat mengurangi jumlah total hari-hari penggunaan ventilator
dan meningkatkan kesempatan untuk keluar dari ICU.

 Pemberian protein dan kalori

Protein: 1,0-1,2 hingga 1,2-1,5 kg/ hari namun hingga 2 kg/hari pada subjek
dengan gagal ginjal, ulkus atau kondisi yang berkaitan dengan hilangnya nitrogen.
Kalori: 20-25 kkal/kg berat badan kering/hari yang telah disesuaikan untuk
menyediakan energi yang memadai.
Haloperidol merupakan obat lini pertama untuk penatalaksanaan agitasi dan
delirium, dan berkaitan dengan penurunan mortalitas di rumah sakit pada pasienpasien yang mendapatkan ventilasi mekanik. Sebagi alternatifnya, olanzapin
terbukti memiliki efektivitas yang sebanding dengan haloperidol dalam
mengendalikan delirium, namun memiliki efek samping ekstrapiramidal yang
lebih sedikit

Kesimpulan
Seorang pasien akan mengalami kondisi kritis ketika ada ancaman
atau gangguan dalam pengiriman oksigen. Dalam istilah sederhana
kondisi klinis pasien yang mempengaruhi pengiriman oksigen adalah
saturasi oksigen di darah arteri, konsentrasi hemoglobin, dan cardiac
output.
(DO2 = SaO2 x Hb x CO2 )
Sebuah pemahaman tentang perubahan fisiologis yang terjadi akan
menyederhanakan diagnosis dan pengobatan pasien dengan penyakit
kritis