Sub-bagian Endokrin oleh :Wendhy Pramana stase Endokrin
PENDAHULUAN Diabetes akan mempercepat proses atherosclerosis dan menempengaruhi fungsi mikrovaskular koroner meningkatkan risiko CVD (cardiovascular disease) Pasien DM Tipe 2 dan yang mengalami gangguan myocardial blood flow {coronoary flow reserve (CFR) di bawah median} risiko kematian akibat kardial 3,2 kali lipat (tanpa adanya epicardial CAD)
PENDAHULUAN
Blokade mineralocorticoid receptor (MR)
memperbaiki morbiditas dan mortalitas kardial, menurunkan kerusakan mikrovaskular koroner pada tikus Pada studi preklinis, aktivasi MR berlebih berkontribusi terhadap cidera vaskular pada penderita obesitas dan DM
HIPOTESIS Pada pasien DM Tipe 2 yang tidak menderita penyakit jantung iskemik secara klinis, penambahan agen blokade MR terhadap terapi ACE-inhibitor akan memperbaiki fungsi mikrovaskular koroner Fungsi mikrovaskular tersebut dinilai dengan pengukuran CFR melalui metode quantitative PET
METODE PENELITIAN STUDI : Double-blind, randomized, controlled trial Kriteria Inklusi Pasien DM Tipe 2 usia 18-70 th Kriteria Eksklusi Penyakit koroner, cerebrovascular, peripheral, renal (GFR < 60 mL/min/1,73m2) Penyakit paru bronchospastic Gout Kalium serum > 5,0 mmol/L Perokok, hamil, kontrasepsi oral, terapi hormon Penggunaan diuretic hemat kalium, rosiglitazone Hipertensi tak terkontrol > 160/100 mmHg Intoleransi ACEi Tekanan darah sistolik < 105 mmHg tanpa terapi antihipertensi
METODE PENELITIAN Seluruh pasien diberikan enalapril 20mg selama 3 bulan dan tapp-off anti hipertensi lain, kecuali amlodipin 1020mg untuk TD 140 mmHg. Obat Antidiabetes diberikan dengan target HbA1c 7%, Simvastatin 20mg jika LDL > 100mg.dL
Run-in phase
Pengukuran baseline setelah sebelumnya diet bebas
caffeine, kalori sama. Baseline meliputi : TDm HbA1c, glukosa, lipid, elektrolit urin, echocardiography (fungsi diastolik), cardiac PET Scan untuk menentukan CFR (ratio adenosine-stimulated MBF terhadap rest MBF)
HASIL PENELITIAN Sebelum Randomisasi, 24 dari 93 pasien masuk kriteria eksklusi 69 pasien dirandomisasi 93% (64 pasien) menyelesaikan trial selama 6 bulan dan dianalisis
HASIL PENELITIAN
HASIL PENELITIAN
HASIL PENELITIAN
HASIL PENELITIAN Dengan analisis statistik ANCOVA prediksi kenaikan CFR diantara kelompok terapi yakni +0.38 dengan spironolacton; -0.10 dengan HCTZ; dan -0.05 dengan plasebo (setelah di-adjust terhadap berbagai variabel)
DISKUSI Penambahn spironolacton terhadap terapi standar ACE-i terbukti meningkatkan CFR pada pasien DM Tipe 2 yang tanpa bukti klinis adanya IHD aktivasi MR berkontribusi terhdap disfungsi mikrovaskular pada DM Tipe 2
DISKUSI Studi pada mencit juga menyatakan bahwa aktivitas Mryang berlebihan berhubungan dengan aktivitas proinflamasi pada sirkulasi koroner dan miokardium (Rocha et al., 2002; Sun et al., 2002) Hasil pada sudi ini konsisten dengan studi sebelumnya yang mengkaji efek eplerenone terhadap CFR (ditentukan dengan MRI) pada penderita DM tipe 1, tipe 2, dan dengan microalbuminuria (Joe et al., 2007)
KEKUATAN Kekuatan pada studi ini adalah bahwa fenotip cardiometabloic yang ada dikontrol sehingga akan mencegah faktor-faktor perancu seperti sodium pada diet, kadar gula yang rendah atau tinggi, profil lipid, dan tekanan darah Hasil CFR pada 87% sampel dapat diintepretasikan sehungga hasil peneilitian ini tampaknya dapat diaplikasikan pada populasi yang serupa
KETERBATASAN Kelemahan studi ini ada pada jumlah sampel, durasi peneilitan, dan tidak adanya penilaian terhdap cardiovascular events. Tidak dapat disingkirkan apakah HCTZ memiliki pengaruh negatif terhadap CFR atau tidak Tidak tampak efek positif perbaikan CFR terhadap fungsi diastolik Hanya bisa dilakukan pada penderita tanpa gangguan fungsi renal
KESIMPULAN Pemberian Spironolactone sebagai terapi tambahan terhadap terapi standar penderita DM tipe 2 terbukti memperbaiki fungsi mikrovaskular koroner Pemberian spironolactone memiliki kemungkinan untuk memiliki efek pencegahan terjadinya penyakit cardiovaskular pada penderita DM Tipe 2
TELAAH KRITIS JURNAL
TELAAH KRITIS 1
Apakah lokasi subyek penelitan ke kelompok terapi atau
kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak ?
Ya, pemilihan kelompok terapi dan kelompok kontrol
secara randomisasi
TELAAH KRITIS 2 Apakah semua keluaran (outcome) dilaporkan
Ya, Semua outcome primer dan sekunder dilaporkan
TELAAH KRITIS 3
Apakah lokasi penelitian menyerupai lokasi anda bekerja
atau tidak ?
Tidak, karena sebagian besar subjek peneiltian adalah
ras kaukasian dan african-american
TELAAH KRITIS 4
Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ?
Kemaknaan klinis kurang dijelaskan, karena primary
outcome hanya berupa perubahan CFR. Sedangkan kemaknaan statistik dijelaskan dengan nilai p
TELAAH KRITIS 5
Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan
ditempat anda bekerja atau tidak ?
Ya, karena obat-obat yang diberikan dapat dijumpai di
tempat saya bekerja, yakni spironolactone, dan aceinhibitor
TELAAH KRITIS 6
Apakah semua subyek penelitian dipertimbangkan dalam
kesimpulan ?
Ya, perhitungan primary outcome pada penitian ini
menggunakan data seluruh subjek yang mempunyai hasil outcome
