Anda di halaman 1dari 34

+

Case Based
Discussion
Pasien Psikotik
Pembimbing :
Dr. Inu Wicaksana, Sp.KJ

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti


Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 17 Oktober 2016 11 November 2016

+
Anggota

Prasada Wedatama

03009185

Yudia Pratama

03010286

Angie Beatrice W

03011032

Alkithyar Adithyargio

03011016

Febriena Amalia

03011097

Bella Rosari

03011054

Felani Dwijayanti

03011100

Yunis Amna F

03011317

Astrid Fiyoni

03011047

Ghina Adiyarianni

03011114

+
Identitas Pasien
Nama

: Tn. MZ

Usia

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat
Muntilan,

: Dsn. Gejagan RT 02/01, Sriwedari,


Magelang

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP (tamat)

Tanggal Pemeriksaan

: 23 Oktober 2016

Tanggal MRS

: 15 Oktober 2016

+
Identitas Pengantar

Nama
Usia

: Tn. Waspodo
: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat
Magelang

: Dsn. Gejagan RT 02/01, Sriwedari, Muntilan,

Pekerjaan

: Buruh

Status

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Hubungan

: Ayah pasien

+
Keluhan Utama

Marah-marah dan merusak rumah sejak 1 hari SMRS.

+
Riwayat Penyakit Sekarang

Marah-marah dan merusak rumah


sejak 1 hari SMRS.

Pasien merasa kesal dan mengamuk


bila keinginannya tidak dipenuhi
seperti meminta rokok

Pasien berkeliaran di sekitar rumah


untuk meminta rokok kepada
tetangga

Pasien sering tertawa dan bicara


sendiri

Pasien sulit untuk tidur dan pada


pagi hari pasien merasa tubuhnya
lemas dan tidak segar

Pasien mendengar suara-suara yang


menyuruh untuk merusak rumah

Pasien merasa orang-orang


mengetahui pikirannya karena
pikirannya disiarkan di televisi

Pasien merasa dikejar-kejar oleh


orang banyak sehingga pasien
merasa takut.

Tidak mengonsumsi
obat sesuai petunjuk
dokter sejak 14 hari
SMRS

+Keluhan pertama terjadi pada tahun 2006 :


Pasien

ingin melanjutkan sekolah ke SMP yang


diinginkan namun tidak lulus tes. Setelah pengumuman
penerimaan SMP itu, pasien berjalan kaki pulang sejauh
8 kilometer dan sesampainya di rumah, pasien
mengumpulkan semua buku dan seragam kemudian
membakarnya. Pasien lalu melanjutkan ke SMP lain.
Pasien

sering dimintai uang secara paksa dan diancam


agar tidak mengadu serta sering pulang ke rumah
dengan wajah lebam, pakaian kotor, dan berantakan.
Pasien

tidak pernah mau bercerita kepada orangtua


maupun saudara lainnya.
Pasien

dipindahkan ke SMP lain di daerah Muntilan dan


menyelesaikan pendidikan disana.

Saat di rumah, pasien sering bersembunyi di kamar jika


mendengar suara motor karena mengira didatangi
teman-temannya. Pasien merasa dikejar dan takut
dipukuli oleh teman-teman yang menjahatinya dulu.

Pasien mengaku pernah melihat bayangan laki-laki


tinggi besar, tidak dapat dilihat oleh orang lain, yang
menyuruh untuk merusak rumahnya.

Saat mengamuk, pasien merusak rumah dan dapat


menyakiti orang sekitarnya seperti melempar gelas ke
ibu pasien, melukai hidung ayah pasien dengan
menggunakan lutut, melempar penggorengan saat ibu
pasien sedang memasak, dan merusak genteng rumah.

+
23 Oktober 2016
Saat anamnesis dan pemeriksaan dilakukan :
Pasien

sudah merasa mengalami perbaikan namun


pasien terkadang masih mendengar suara-suara
tersebut.
Pasien

masih mudah merasa kesal jika tidak diberikan


rokok oleh ayahnya.
Pasien

juga mengatakan banyak tetangga di rumah


yang tidak menyukai dirinya.
Pasien

sudah tidak mengalami kesulitan tidur, dan


pasien tidak lagi merasa pikirannya disiarkan.

+
Riwayat Penyakit Dahulu

+
Grafik Perjalanan Penyakit

+
Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat
perinatal

prenatal

dan

Pasien lahir pada tanggal 16 Desember


1985, merupakan anak kedua dari lima
bersaudara. Keadaan ibu saat hamil dan
melahirkan sehat. Kehamilan merupakan
kehamilan yang direncanakan. Pasien lahir
di rumah dibantu oleh dukun secara normal,
usia kehamilan cukup bulan, dan saat lahir
bayi segera menangis.

Riwayat masa kanak (0-3


tahun)
Riwayat psikomotor pasien relatif lebih
lambat dari anak pada umumnya (dapat
berjalan usia lebih dari 2 tahun). Pasien
pernah mengalami kejang disertai demam 1
kali namun tidak diperiksaan ke dokter dan
dianggap akibat adanya gangguan makhluk
halus.

Riwayat masa kanak


pertengahan dan remaja
(4-11 tahun)
Pasien mengalami tinggal kelas 2 kali di SD.
Prestasi di sekolah tidak terlalu baik. Pasien
dapat beradaptasi dengan lingkungan,
pergaulan pasien baik, memiliki banyak
teman. Pasien memiliki kegemaran bermain
sepak bola dan menonton pertunjukan seni
bersama
teman-temannya.
Tumbuh
kembang pasien sesuai dengan anak
lainnya yang seusianya.

Riwayat masa kanak akhir


remaja (12-18 tahun)
Pasien menyelesaikan SD dan melanjutkan
ke SMP. Pasien pindah sekolah 1 kali
menyelesaikan SMP. Pasien mendapat
perlakuan yang tidak baik (diminta uang
secara paksa dan diancam agar tidak
mengadu) selama sekolah di SMP oleh
teman-temannya dan pasien tidak pernah
bercerita kepada orang tua maupun
sudaranya. Pasien tidak lagi memiliki
banyak teman dan cenderung menyendiri.
Pasien dan orang tua nya merasa tidak
mampu untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan selanjutnya secara akademik
(merasa dirinya bodoh).

+
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien tamatan SMP. Selama sekolah
pasien cenderung menyendiri dan
sering mendapat perlakuan tidak adil
dari teman-temannya. Prestasi pasien
tidak begitu baik. Pasien dan orang
tua nya merasa tidak mampu untuk
melanjutkan ke jenjang pendidikan
selanjutnya secara akademik (merasa
dirinya bodoh)

Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja

Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah

Riwayat kehidupan beragama


Pasien memeluk agama Islam namun sejak
muncul gejala-gejala pasien tidak taat
beribadah.

Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak
hukum karena melakukan pelanggaran hukum

Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan
selama ini berpenampilan dan berperilaku
sebagaimana seorang laki-laki.

Riwayat Situasi Hidup Sekarang


Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan
dua adiknya di Magelang. Pasien tidak memiliki
pekerjaan.

+
Riwayat Kehidupan keluarga
Genogram

+
Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan

Tampak seorang pria, wajah sesuai


usia, rawat diri baik, cara berpakaian
rapi, dan kebersihan baik

Kesadaran
Neurologis
Psikologis
Sosial

Compos Mentis
Jernih
Mampu berkomunikasi

Pembicaraan
Kualitas
Kuantitas

Spontan, Relevan
Sedikit

Perilaku dan aktivitas motorik

Pasien duduk tenang

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

Perhatian & kontak psikis

Mudah ditarik, mudah dicantumkan

Alam Perasaan
Mood

Disforik

Afek

Appropriate, stabil, pengendalian cukup


baik, echt, empati tidak dapat
dirabarasakan, dangkal, skala
diferensiasi menyempit

+
Status Mental
Gangguan Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan umum,
dan kecerdasan
Daya konsentrasi
Orientasi (W/T/O/S)
Daya ingat
Jangka panjang
Jangka sedang
Jangka pendek
Jangka segera
Pikiran abstrak
Bakat kreatif
Kemampuan menolong diri sendiri

Halusinas auditorik (+)


Tidak Ada
Ada (merasa dirinya adalah Soekarno)
Tidak ada

sesuai taraf pendidikan


Baik
Baik/baik/baik/baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak ada
Baik

+
Status Mental
Proses Pikir
Arus pikiran
Produktivitas
Kontinuitas
Hendaya berbahasa
Isi pikiran
Preokupasi
Gangguan isi pikir
Bentuk Pikir

Sedikit
Relevan, koheren
Tidak ada
Tidak ada
Waham curiga (+)
Realistik

Pengendalian Impuls

Baik

Daya Nilai
Normo sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas

Baik
Baik
Baik

Tilikan (Insight)

Derajat 5

Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

+
Pemeriksaan Fisik dan
Neurologis
Keadaan Umum
Kesadaran

: compos mentis
(GCS:15)
Kesan Gizi
: baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/mnt
Pernafasan
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,9o C
BB/TB
: 50kg/158 cm (BMI :
50 / (1,58)2 =
20,08
kg/m2)

Status Generalis
Kepala : dbn
Leher : dbn
Thorax :
Jantung : SI SII reguler, murmur
(-),
gallop (-)
Paru : SNV (+/+), Rh (-), Wh (-)
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

Status Neurologis
GCS
Pemeriksaan
dbn
Pemeriksaan
Pemeriksaan
dbn
Pemeriksaan

: 15
N. Cranialis I XII

Rangsang meningeal : dbn


Refleks Fisiologis
:
Refleks Patologis

: dbn

+
Ikhtisar

Pasien, laki-laki, usia 31 tahun dibawa ke rumah sakit jiwa


Prof. Dr. Soerojo Magelang yang ke tujuh kalinya karena
marah-marah serta merusak rumah sejak 1 hari SMRS.

Pasien juga mengalami kesulitan untuk tidur, serta sering


tertawa dan berbicara sendiri.

Menurut ayah pasien, gejala-gejala tersebut muncul sejak


pasien tidak mau mengonsumsi obat sesuai petunjuk
dokter sejak 14 hari SMRS.

Pasien mengaku mendengar suara-suara yang menyuruh


untuk merusak rumah.

Pasien merasa orang-orang mengetahui pikirannya karena


pikirannya disiarkan di televisi.

Pasien merasa dikejar-kejar oleh orang banyak sehingga


pasien merasa takut.

+
Ikhtisar

Dari status mental didapatkan tampak seorang pria, wajah sesuai


usia, rawat diri baik, cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.

Selama pemeriksaan pasien duduk tenang, pembicaraan sedikit.

Mood disforik dan afek tumpul, appropriate, stabil, pengendalian


cukup baik, echt, empati tidak dapat dirabarasakan, dangkal, skala
diferensiasi menyempit.

Pasien juga memiliki gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik


yaitu dapat mendengar suara-suara yang menyuruh merusak rumah.

Arus pikiran didapatkan produktivitas sedikit, koheren, tidak


didapatkan hendaya berbahasa.

Isi pikiran tidak ada preokupasi, gangguan isi pikir berupa waham
curiga. Bentuk pikir realistik. Tilikan derajat 4. Taraf dapat dipercaya
pasien dapat dipercaya.

Simptom pada pasien

Sindrom pada pasien

+
Evaluasi Multiaksial

Aksis 1 : Skizofrenia tak terinci (undifferentiated)

Aksis 2 : Ciri kepribadian paranoid

Aksis 3 : Tidak ada diagnosis

Aksis 4 : Putus obat

Aksis 5 : GAF saat masuk rumah sakit : GAF Scale 40


31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi). GAF saat diperiksa : GAF Scale 60 - 51 (Gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang).

+
Diagnosis Banding
F 20.0 Skizofrenia
paranoid

F 25.1 Skizoafektif Tipe


Depresif

+
Daftar Masalah

+
Rencana terapi
Farmakoterapi

Saat akut di UGD:

Non Farmakoterapi

Pasien dirawat inap

Inj Haloperidol 1 x 5 mg
(IM)

Psikoterapi Supportif

Inj Diazepam 1 x 10 mg
(IV)

Terapi keluarga

Sosioterapi

Saat di Ruang rawat inap:

Risperidone 2x2mg PO

Haloperidol 2x5mg PO

Clozapine 1x25mg PO

THP 2x2g PO

+
Prognosis
Premorbid:
Riwayat gangguan dalam keluarga tidak ada
Status perkawinan Belum menikah
Dukungan keluarga ada
Status ekonomi Kurang
Stressor Jelas
Kepribadian premorbid Paranoid

Morbid
Onset usia Muda
Jenis penyakit Psikotik
Perjalanan Penyakit Kronik
Penyakit organik Tidak ada
Respon Terapi Bagus
Kepatuhan minum obat Buruk

Ad Vitam :
Ad bonam

Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Baik
Buruk

Ad Sanationam :
Dubia ad malam

Ad Fungtionam :
Dubia ad malam