Oleh :

Ayaga Divadi
Dewi Anugrah Fitriyani
Prita Patricia
Rio Irawan
Venny Claudia Hermanto

Praktek Kerja Profesi Apoteker RSAL Dr.

Ramelan
Program Studi Profesi Apoteker
angkatan XXXII

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. M
Umur
: 58 tahun
No RM
: 00-00-48-31-94
MRS : 01-09-2016 (masuk IGD)

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan mencret mulai kemarin,

mencret cair 3 kali dalam sehari. Pasien juga mengeluh sesak nafas
mulai kemarin dan nyeri dada tidak menjalar ke bahu dan punggung
sejak tanggal 31/8

Riwayat penyakit :
Hipertensi, DM, CVA sejak 1,5 tahun yang lalu, asam urat
Riwayat obat :
Novorapid, aptor, fenofibrat, allopurinol, simvastatin, dimenhidrinat,
metformin
Riwayat keluarga :
anak pasien meninggal dengan diagnosa HIV.

Diagnosa : PJK, STEMI anteroseptal, bacterial infection, DM

nefropati

Data laboratorium
terakhir
Paramet
er hasil
lab

Nilai
normal

Tanggal
01
sept

Na

135-145

131,
9

3,5-5

4,71

Cl

95-108

98,5

RBC

4-5,5

TP

6,4-8,3

Albumin

3,5-5

Glob

2-3,5

Ca

8,6-10,3

PLT

150-400

Anti
HCV

Negatif

Anti HIV

Negatif

Anti tanggal
Negatif 2 Sept
Pada
HBsAg
2016 hasil rontgen
menunjukan ALO

02
se
pt

Parameter
hasil lab

Nilai
normal

WBC

Tanggal
01
sept

02
sept

4-10

34

33

HCT

37-47%

36,9

35,7

LED

0-10

73

PCT

0,1080,282%

2,69

P-LCC

30-90 109

98

Glukosa

70-115

Glukosa
2jpp

<150

236

Kolesterol

<200

217

Trigliserida

<150

103

LDL

<150

158

UA

3,6-8,5

7,3

SGOT

5-40

451

SGPT

5-41

167

HbA1c %

<

10,1

Troponin

negatif

HGB

13-16

12,6

BUN

15-40

48

Kreatinin

0,5-1,5

3,7

255

120

SOAP TGL 5
SEPTEMBER 2016
S Badan sakit semua (4), nyeri dada (4) , sesak (4), mual (3), batuk (4).
O Nadi
(x/meni
t)

Suh
u
(oC)

TD
(mmHg
)

RR
(x/menit)

104

36,
1

160/10
9

22

Hasil lab tanggal 05 September 2016:

WBC 14.900, Glukosa 192, Glukosa 2jpp 243, HGB
10,5., Na 132, K 4,25, Cl 99 ; RBC 3,70

Problem medik:
AKI on CKD, hipertensi, DM nefropati, PJK, STEMI anteroseptal, bacterial infection, ALO, IMA,
AF
Terapi: Clopidogrel 1x75mg, ISDN 3x5mg, Inj. Cefoperazone 3 x 1g, Aptor 1 x 1 tab,
simvastatin 1 x 20mg, Inj. Omeprazole 2x1, Novorapid 3x4IU, Tyarit 1x1, Lasix 10mg/jam,
Bisolvon Nebul 2x1, Dobutamin 3mcg/kg/menit, Inj. Ondansentron 3x1 K/P
A Novorapid kurang efektif dalam mengontrol kadar gula darah.
Interaksi omeprazole dengan clopidogrel (menurunkan efek clopidogrel)
Interaksi furosemid dengan aspirin (mempengaruhi kadar potasium)
Obat antihipertensi belum diberikan kepada pasien.
Obat untuk mengatasi anemia belum diberikan.
Perlu penambahan obat antikoagulan
P Penambahan levemir, untuk membantu mengontrol kadar gula darah pasien.
Mengganti omeprazole dengan pantoprazole.
Penambahan obat golongan ARB (valsartan) terapi untuk membantu mengontrol tekanan
darah pasien.
Penambahan Erithropoietin Stimulating Agents (ESA) seperti apoietin sebagai terapi
anemia
Penambahan terapi antikoagulan oral baru (AKB) dabigatran 110 mg b.i.d
Kultur bakteri
Monitoring :

SOAP TGL 6 SEPTEMBER

2016
S Nyeri dada (4), sesak (3), mual (3), batuk (4)
O Nadi
(x/meni
t)

Suhu
(oC)

TD
(mmHg
)

RR
(x/menit
)

111

37,3

160/11
0

24

Hasil lab tanggal 06 September 2016 :

BUN 113 ; kreatinin 7,5 ; Na 128,2 ; K 5,05 ; Cl 96
Nilai CrCl dengan berat badan 60 kg = 9,11
ml/menit dan nilai GFR = 7,97 ml/menit (AKI on
CKD)

Problem medik:
AKI on CKD, hipertensi, DM nefropati, PJK, STEMI anteroseptal, bacterial infection, ALO,
IMA, AF
Terapi: Clopidogrel 1x75mg, ISDN 3x5mg, Inj. Cefoperazone 3 x 1g, Aptor 1 x 1 tab,
simvastatin 1 x 20mg, Inj. Omeprazole 2x1, Novorapid 3x4IU, Tyarit 1x1, Lasix 10mg/jam,
Bisolvon Nebul 2x1, Dobutamin 3mcg/kg/menit, Inj. Ondansentron 3x1 K/P, Levemir 0-0-6
A Penggunaan aspirin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan nilai CrCl < 10 ml/menit
Penggunaan ISDN sublingual belum efektif untuk mengatasi nyeri dada
Obat antihipertensi belum diberikan kepada pasien.
P Aspirin tetap digunakan dengan mempertimbangkan benefit-risk ratio
Rekomendasi terapi golongan nitrat secara intravena.
Penambahan obat golongan ARB (valsartan) terapi untuk membantu mengontrol tekanan
darah pasien.
Monitoring :
Kadar kolesterol (simvastatin), WBC (cefoperazone), kadar gula darah (Novorapid), Nadi
(tyarit), Edema, sesak, output urine (furosemid), nyeri dada (ISDN), mual (ondansentron),
batuk (bisolvon)

SOAP TGL 7 SEPTEMBER

2016
S Nyeri dada (4), sesak (3), mual (3), batuk (4)
O Nadi
(x/menit
)
99

Suh
u
(oC)

TD
(mmHg)

RR
(x/menit
)

36,4

140/80

20

Hasil lab : -

Problem medik:
AKI on CKD, hipertensi, DM nefropati, PJK, STEMI anteroseptal, bacterial infection, ALO,
IMA, AF
Terapi: Clopidogrel 1x75mg, ISDN 3x5mg, Inj. Cefoperazone 3 x 1g, Aptor 1 x 1 tab,
simvastatin 1 x 20mg, Inj. Omeprazole 2x1, Novorapid 3x4IU, Tyarit 1x1, Lasix
10mg/jam, Bisolvon Nebul 2x1, Inj. Ondansentron 3x1 K/P, Levemir 0-0-6, pump
cedocard 0,5mg/jam
A P
Monitoring :
Kadar kolesterol (simvastatin), WBC (cefoperazone), gula darah (Novorapid), Nadi
(tyarit), Edema, sesak, output urine (furosemid), nyeri dada (ISDN), mual
(ondansentron), batuk (bisolvon)
Bleeding (interaksi clopidogrel dan aspirin), elektrolit dan kadar asam urat (ESO
furosemid), fungsi ginjal kadar BUN dan kreatinin (ESO aspirin)

SOAP TGL 8
SEPTEMBER 2016

S Nyeri dada (4), sesak (3), mual (2), batuk (3), nyeri ulu hati (2)
O Nadi
(x/menit
)
103

Suh
u
(oC)

TD
(mmHg)

RR
(x/menit
)

36,8

159/107

20

Hasil lab 08 September 2016:

WBC 17.200 ; glukosa 76 ; glukosa 2jpp 96 ; BUN
151; kreatinin 10 ; Na 122,6 ; K 4,62 ; Cl 91,2 ; Ca
6,8 ; HGB 11,2
Nilai CrCl dengan berat badan 60 kg = 6,83
ml/menit dan nilai GFR 5,72 ml/menit (AKI on
CKD)

Problem medik:
AKI on CKD, hipertensi, DM nefropati, PJK, STEMI anteroseptal, bacterial infection, ALO,
IMA, AF
Terapi: Clopidogrel 1x75mg, ISDN 3x5mg, Inj. Cefoperazone 3 x 1g, Aptor 1 x 1 tab,
simvastatin 1 x 20mg, Inj. Inj. Ranitidin 2X1, Novorapid 3x4IU, Tyarit 1x1, Lasix 10mg/jam,
Bisolvon Nebul 2x1, Inj. Ondansentron 3x1 K/P, Levemir 0-0-6, pump cedocard 0,5 mg/jam
A Penggunaan injeksi cefoperazone kurang efektif ditandai dengan nilai WBC yang
meningkat.
Penggunaan pump cedocard 0,5 mg dan ISDN sublingual belum efektif untuk mengatasi
nyeri dada
Obat antihipertensi belum diberikan kepada pasien.
Penggunaan ranitidin kurang efektif
P Mengganti cefoperazone dengan antibiotik lain yang memiliki efektifitas lebih tinggi
seperti golongan carbapenem (meropenem).
Rekomendasi penambahan morfin 2,5mg i.v.untuk mengatasi nyeri dada
Rekomendasi penggantian ranitidin dengan pantoprazole
Penambahan obat golongan ARB (valsartan) terapi untuk membantu mengontrol tekanan
darah pasien.
Kultur bakteri

SOAP TGL 9
SEPTEMBER 2016
S Nyeri dada (3), sesak (3), mual (1), batuk (3)
O Nadi
(x/meni
t)
96

Suh
u
(oC)

TD
(mmHg
)

RR
(x/menit
)

36,7

147/93

20

Hasil lab tanggal 09 September 2016:

anti HCV negatif ; anti HIV negatif ; anti HBsAg
negatif

Problem medik:
AKI on CKD, hipertensi, DM nefropati, PJK, STEMI anteroseptal, bacterial infection, ALO,
IMA, AF
Terapi : Clopidogrel 1x75mg, ISDN 3x5mg, Aptor 1 x 1 tab, simvastatin 1 x 20mg, Inj.
Inj. Ranitidin 2X1, Novorapid 3x4IU, Tyarit 1x1, Lasix 5mg/jam, Bisolvon Nebul 2x1, Inj.
Ondansentron 3x1 K/P, Levemir 0-0-6, Inj. Meropenem 1x1g, pump cedocard 0,5 mg/jam
A Dosis meropenem terlalu tinggi untuk pasien dengan nilai CrCl < 10 ml/menit (0,25-0,5
g IV/ 24 jam)
Obat antihipertensi belum diberikan kepada pasien.
P Penyesuaian dosis meropenem
Penambahan obat golongan ARB (valsartan) terapi untuk membantu mengontrol
tekanan darah pasien.
Monitoring :
Kadar kolesterol (simvastatin), WBC (cefoperazone), gula darah (Novorapid), Nadi
(tyarit), Edema, sesak, output urine (furosemid), nyeri dada (ISDN), mual (ondansentron),
batuk (bisolvon)
Bleeding (interaksi clopidogrel dan aspirin), kadar potasium (interaksi aspirin dan
furosemide), elektrolit dan kadar asam urat (ESO furosemid), fungsi ginjal kadar BUN dan

Data Kondisi Klinik

Kondisi Klinik

Tanggal
5/0 6/0 7/0 8/09 9/0
9
9
9
9

Badan terasa sakit

4

semua
Nyeri dada
4
4
Sesak
4
3
Mual
3
3
Ronki
+/+ +/+
Nyeri ulu hati

Batuk
4
4

Data Tanda-tanda Vital

Kondisi Klinik
Suhu (C)
Nadi (x/min)
RR (x/min)
Tekanan Darah
(mmHg)

4
3
3

4
3
2

2
3

3
3
1

Tanggal
5/09
6/09 7/09
8/09
9/09
36,1
37,3
36,4
36,6
36,7
104
111
99
103
96
22
24
20
20
20
160/10 160/11 140/8 159/10 147/93
9
0
0
7

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Tanggal
05
06
07
08
09
Parameter Lab Nilai normal
Septemb Septemb Septemb Septemb Septembe
er 2016 er 2016 er 2016 er 2016
r 2016
White Blood
3200
Cell
10.000
14.9

17.2

Gran #
2,0-7,0
13.7

15.3

Lymp %
20-40
4.2

7.2

Gran %
50-70
91.8

88.5

HCT
40% - 50 %
31.4

33.9

0,108PCT
0,282%

0.311

P-LCC
30-90
111

126

Glukosa
70-115
192

76

Glukosa 2 jam
<150
243

96

HGB
13-16
10.5

11.2

BUN
15-40

113

151

Creat
0,5-1,5

7.5

10

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Tanggal
Parameter
Lab

Nilai
Normal

Na

135-145

K
Cl
Ca
TP
ALB

3,5-5
95-108
8,6-10,3
6,4-8,3
3,5-5

5.05
96

5.58
3.22

4.62
91.2
6.8

4.84
3.22

Glob

2-3,5

2.26

RBC

4-5,5

3.7

PLT

150-400

296

anti HCV

Negatif

neg

anti HIV
HBsAg

Negatif
Negatif

neg
neg

05
06
07
08
09
Septemb Septemb Septemb Septemb Septembe
er 2016 er 2016 er 2016 er 2016
r 2016

128.2

122.6

RESUME TERAPI YANG

DITERIMA PASIEN
Nama Obat

Dosis

Pemberian

O2 3 lpm
Clopidogrel
75mg
1-0-0
Inj.
Cefoperazone
1g
3x1
ISDN
5mg
3x1
Aptor
100mg
0-1-0
Simvastatin
20mg
0-0-1
Inj. OMZ
40mg
2x1
Novorapid 3x4 u
Tiaryt 1x1
1x1
Lasix 2
ampul/jam
10mg/jam
Bisolvon nebul
2x1
Dobutamine
3 mcg/kg
Inj. Ondansetron
8mg
3x1
Levemir 0-0-6
Ranitidine
25mg
2x1
Inj. Meropenem
1g
1x1
0,5
Pump Cedocard
mg/jam

05/09

Tanggal
06/09
07/09

08/09

09/09

LITERATUR :

Interaksi omeprazole clopidogrel

Interaksi clopidogrel aspirin
Rekomendasi obat hipertensi
Rekomendasi obat antidiabetes
Rekomendasi obat antikoagulan
Rekomendasi obat anemia
Penggunaan antibiotik
Penggunaan dobutamin
Penggunaan amiodarone
Penggunaan lasix
Benefit-risk aspirin
Manifestasi ALO

Sumber : http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/016273s

Kondisi Klinis
Kondisi Klinik
1/0
9
Badan terasa sakit
semua
Nyeri dada
Nyeri kaki dan lutut
Sesak
Mual
Ronki
Nyeri ulu hati
Batuk

2/0
9

3/0
9

+
+

+
+

+
+

+
+

4/0
9

5/0
9

Tanggal
6/0 7/0 8/0
9
9
9

9/0
9

10/0 11/0 12/0

9
9
9

Tanda-Tanda Vital
Kondisi Klinik
1/0 2/0 3/0
9
9
9
Suhu (C)
37 37, 36,
1
2
Nadi (x/min)
98 88 108
RR (x/min)
24 20 24
Tekanan Darah 132 123 150
/88 /82 /10
(mmHg)
0

4/0
9
36,
6
110
22
140
/80

5/0
9
36,
1
105
22
160
/10
9

Tanggal
6/0 7/0 8/0
9
9
9
37, 36, 36,
3
4
6
117 98 147
24 20 20
160 140 159
/11 /80 /10
0
7

9/0 10/ 11/ 12/

09
09
09
9
36, 36,2 38 36,2
7
96
80
84
90
20
20
20
21
147 140/ 140/ 150/
/93 80 100 100

D
A
T
A
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
U
M

Parameter
hasil lab

Nilai
normal

WBC

Tanggal
01
sep
t

02
sep
t

4-10

34

33

14,
9

17,
2

24,1

HCT

37-47%

36,
9

35,
7

31,
4

33,
9

28,5

LED

0-10

73

PCT

0,1080,282%

2,6
9

3,1
1

5,88

P-LCC

30-90 109

98

111

12
6

231

Glukosa

70-115

120

192

76

244 Jam
8.57 ; 290
jam 9.49

Glukosa
2jpp

<150

236

243

96

Kolesterol

<200

217

Trigliserida

<150

103

LDL

<150

158

UA

3,6-8,5

7,3

SGOT

5-40

451

SGPT

5-41

167

HbA1c %

<

10,
1

Troponin

negatif

HGB

13-16

12,
6

10,
5

11,
2

255

03
sept

04
sep
t

05
sep
t

06
sept

07
se
pt

08
se
pt

09
se
pt

10
se
pt

11
se
pt

12
sept

+
9,2

D
A
T
A
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
U
M

Paramete
r hasil lab

Nilai
normal

Tanggal
01
sept

02
se
pt

03
sep
t

04
se
pt

05
se
pt

06
sep
t

07
se
pt

08
sep
t

09
se
pt

10
sep
t

11
se
pt

12
sep
t

Na

135-145

131,
9

128,
2

122,
6

127,
8

130,
2

3,5-5

4,71

5,05

4,62

4,70

4,8

Cl

95-108

98,5

96,0

91,2

95,3

99,2

RBC

4-5,5

TP

6,4-8,3

5,58

4,8
4

Albumin

3,5-5

3,22

3,2
2

Glob

2-3,5

2,26

Ca

8,6-10,3

6,8

PLT

150-400

2,96

Anti HCV

Negatif

Anti HIV

Negatif

Anti
HBsAg

Negatif

3,7
0

3,39

555
-

Nama obat

P
E
N
G
O
B
A
T
A
N

Dosis

Tanggal
1

10

11

12

Clopidogrel 1x1

75
mg

Aspilet 1x1

150
mg

ISDN 3x1

5 mg

Inj.
Cefoperazone
3x1

1g

Anti diare 3x2

Cotrimoxazole
3x1

960
mg

Glurenom -00

30
mg

Inj. Ketorolac

10
mg

Inj. Buscopan

10
mg

Pump Cedocard
0,5 mg/ jam

Aptor 1x1

100
mg

Simvastatin 00-1

20
mg

Inj. Omeprazole

40

Nama obat

Dosis

Tanggal
1

P
E
N
G
O
B
A
T
A
N

Tramadol 3x1

50 mg

Nabic

100
mcg/ja
m

10

11

12

V
V

Bisolvon nebul
2x1
Dobutamin

3
mcg/ja
m

Meylon

50
mcg/ja
m

Inj.
Ondansentron
3x1

8 mg

Aprazolam 00-1

0,5 mg

Extra
hidroklorotiazi
d 2x1

25 mg

Levemir 0-0-6
Ranitidin 2x1

25 mg

Inj
Meropenem

1g

V
V