URGENCIAS

ONCOLOGICAS
ADOLFO VILLARREAL G.
MAYO DEL 2012

INTRODUCCION
Sndrome de lisis tumoral.
Hiperleucocitosis
Sndrome de

Hiperviscosidad
Neutropenia febril.
Sndrome de vena cava superior.
Otras:
dolor,
vmitos,
diarrea,
mucositis, compresin medular y
metstasis cerebrales.

SINDROME DE LISIS
TUMORAL (SLT)
Definicin: el SLT es un conjunto de
alteracio- nes metablicas graves
que pueden presen tarse durante
el tratamiento de pacientes con
tumores de gran volumen, rpida
fraccin de crecimiento y gran
sensibilidad
a
los
agentes
antineoplsicos,
como
son
la
quimioterapia y la radioterapia.

SLT
Se caracteriza por la trada compuesta por:
1) Hiperuricemia
Hipocalcemia
2) Hiperfosfemia
Insuficiencia
Renal
Aguda
3) Hiperkalemia

ETIOLOGIA
El SLT es ms frecuente en pacientes
que
tienen
tumores
grandes
o
diseminados, con gran velocidad de
crecimiento:
Linfoma de Burkitt.
Linfoma linfoblstico.
Leucemia
linfoblstica
aguda
(especialmente la de estirpe T, que por
lo general cursa con hiperleucocitosis).

ETIOLOGIA
SLT espontneo: se produce antes
del trata- miento; esto debido a la
gran carga tumoral o por la
administracin de otros frmacos
no quimioterpicos, como son el
interfern, tamoxifeno, corticoides
(en los linfomas y las leucemias) y
el uso de metotrexate intratecal.

ETIOLOGIA
Elevacin de:
Deshidrogenasa lctica.
Factores de
Creatinina.
riesgo
Acido rico.

TRATAMIENTO DEL SLT

TRATAMIENTO PROFILACTICO.
Sospechar si se podra desarrollar
en los pacientes con alto riesgo.
MANEJO TERAPEUTICO.
Se basa en la correccin
hidroelectroltica
y evitar el
desarrollo de insuficiencia renal.

TRATAMIENTO
PROFILACTICO SLT
Control de la funcin renal y de
niveles de Na, K, Ca, Mg, P, cido
rico y DHL.
Hidratar
adecuadamente
al
paciente 24-48 horas antes de la
quimio o radioterapia, con 2,500 a
3,000 ml/da y continuar de 3 a 5
das postratamiento.

TRATAMIENTO
PROFILACTICO SLT
Alopurinol, que impide la formacin
de cido rico, de 300 a 600 mg/da,
desde 48 horas antes del tratamiento
y posteriormente 300 mg al da.
Rasburicasa
(agente uroltico) en
lugar de alopurinol. Se administra 4
horas antes de la quimio a 0.20
mg/kg/da, en 30 minutos, dosis
nica, durante 4 a 7 das.

CRITERIOS DE INGRESO
SLT
Deben ingresar en el rea de
observacin de urgencias todos
los pacientes con sospecha de
sndrome de lisis tumoral.

MANEJO TERAPEUTICO
SLT
Control de la funcin renal y de
niveles de Na, K, Ca, Mg, P, cido
rico y DHL.
Monitoreo EKG.
Hidratar en funcin de la situacin
cardiovascular (3000-5000 ml/da)
y de la diuresis (mnimo 100
ml/hora),
para
evitar
la
sobrecarga hdrica.

MANEJO TERAPEUTICO
DEL SLT
Alopurinol, 300 mg cada 12 horas va
oral.
( la rasburicasa normaliza
los niveles de cido rico en 4 horas).
La hiperpotasemia se trata con
resinas de intercambio inico oral,
solucin polarizante, gluconato de
calcio al 10 %, y si se acompaa de
acidosis metablica se administra
bicarbonato de sodio.

MANEJO TERAPEUTICO
SLT
La hipocalcemia se trata con gluconato de
calcio al 10 %.
La hiperfosforemia se trata con quelante
de fsforo (hidrxido de aluminio 1-2 g/46 horas).
Se evitar el uso de frmacos que
contengan fosfato y potasio, as como
frmacos que causen bloqueo de la
excrecin de cido rico (probenecid,
tiacidas,
aspirina
y
contrastes
radiolgicos).

MANEJO TERAPEUTICO
SLT

Hemodilisis en caso de:

Potasio > 6 mEq/L.
Fosfato > 10 mg/dl.
Creatinina > 10 mg/dl.
Acido rico > 15 mg/dl.
Acidosis metablica.

SINDROME DE
HIPERVISCOSIDAD
Definicin: cuadro producido por
aumento
de
la
viscosidad
sangunea,
secundario
al
aumento de la cifra leucocitaria,
o bien, por aumento de las
protenas sricas, como en el
caso de Macroglobulinemia de
Waldenstrm, Leucemia o en el
Mieloma Mltiple.

SINDROME DE
HIPERVISCOSIDAD
Los
niveles
elevados
de
inmunoglobulina
srica
circulante pueden originar lesin
endotelial y oclusin vascular,
con
la
consecuente
hipoperfusin.

CUADRO CLINICO SH
Sangrados espontneos de mucosas.
Alteraciones
neurolgicas
como:
cefalea, vrtigo, convulsiones y coma.
Retinopata,
con
alteraciones
visuales. En el examen del fondo de
ojo pueden verse hemorragias de las
venas retinianas con apariencia de
salchicha, papiledema y exudados
retinianos.

EXAMEN FISICO SH
Fondo de ojo: hemorragias de
venas
retinianas,
venas
retinianas con apariencia de
salchicha,
papiledema
y
exudados retinianos.

DIAGNOSTICO SH
Para hacer el diagnstico de
sndrome de hiperviscosidad, se
debe medir la viscosidad srica.
Los
valores
normales
de
viscosidad srica son entre 1.4 y
1.8 cP
Los sntomas de hiperviscosidad
aparecen
con
una
viscosidad
superior a 5 cP

TRATAMIENTO SH
Criterios de ingreso para el
sndrome de hiperviscosidad:
Todos los pacientes portadores de
ste requieren ingreso en la sala
de observacin del departamento
de urgencias, para
inicio de
tratamiento
y/o
posterior
internamiento.

TRATAMIENTO SH
La plasmafresis puede ser usada
para disminuir la viscosidad en el
caso de mieloma mltiple.
La
leucofresis
en
caso
de
leucemia.
La
flebotoma
en
caso
de
policitemia.

TRATAMIENTO SH
En urgencias observacin:

La hidratacin es una medida

temporal mientras se espera la
realizacin de una fresis.

HIPERLEUCOCITOSIS
La hiperleucocitosis se define
como un aumento mayor de los
100,000 leucocitos en sangre
perifrica.
Es clnicamente significativa >
200,000 leucos en LMA.
Es clnicamente significativa >
300,000 leucos en LLA.

HIPERLEUCOCITOSIS
La hiperleucocitosis se presenta
en:
En el 9 14 % de las LLA.
En el 9 22 % de las LMA.
En el casi 100 % de las LM
crnicas.

CUADRO CLINICO

La sintomatologa est dominada por

el
compromiso
neurolgico
y
pulmonar:
Alteracin de la conciencia.
Visin borrosa.
Diplopa.
Convulsiones.
Edema de papila
Disnea, hipoxia y cianosis.
Priapismo y engrosamiento del cltoris.

COMPLICACIONES
HIPERLEUCOCITOSIS
Hemorragia o trombosis en el
SNC.
Leucostasis pulmonar.
Alteraciones que acompaan al
sndrome de lisis tumoral.

COMPLICACIONES
HIPERLEUCOCITOSIS
La leucostasis pulmonar es un
proceso debido a la acumulacin
de clulas leucmicas en la
circulacin pulmonar.
Clnicamente se asemeja a la
tromboembolia pulmonar.
Se sospecha ante cuadro de
disnea brusca e hipoxemia arterial
+ proceso hematolgico.

CRITERIOS DE INGRESO
HIPERLEUCOCITOSIS
Todo paciente con cifra de
leucocitos
mayor a 100,000,
debe ser derivado a segundo o
tercer nivel de atencin.

TRATAMIENTO DE LA
HIPERLEUCOCITOSIS
Como existe riesgo de lisis tumoral, el
tratamiento
debe
ser
instaurado
rpidamente
con
hidratacin
y
alopurinol.
Evitar transfusiones innecesarias.
Con recuento plaquetario menor de
20,000,
se
deben
transfundir
plaquetas para disminuir el riesgo de
hemorragias.
El recambio sanguneo con leucofresis
disminuye los leucos y la coagulopata.

NEUTROPENIA FEBRIL
Segn la Infectious Disease Society
of America, IDSA, se define como
neutropenia febril a todo cuadro de
neutropenia severa, es decir, un
recuento absoluto de neutrfilos
menor a 500, asociado a fiebre
mayor o igual a 38.3 axilar, por una
vez, o bien, dos tomas de 38
separadas por un intervalo de una
hora.

NEUTROPENIA FEBRIL
Los diagnsticos que con ms
frecuencia
se
asocian
con
neutropenia febril son:
Fiebre de origen desconocido.
Neumona.
Sepsis.

NEUTROPENIA FEBRIL
Los grmenes que se aislan con
ms
frecuencia
en
la
neutropenia febril son:
E. coli.
S. aureus.

DIAGNOSTICO DE
NEUTROPENIA FEBRIL

Un buen interrogatorio:
Informacin del cncer subyacente.
Tiempo
desde
la
ltima
quimioterapia.
Exposicin a infecciones.
Si est recibiendo antibiticos,
corticoides o inmunosupresores.
Si tiene insuficiencia renal.

DIAGNOSTICO DE
NEUTROPENIA FEBRIL
Examen fsico meticuloso, en
reas que pudiesen ocultar la
infeccin, como cavidad oral,
faringe,
esfago,
pulmones,
regin perianal y ano, piel, sitios
de aspiracin de mdula sea,
sitios de venopuncin y tejido
periungueal.

EXAMENES
PARACLINICOS

Estudios bsicos de sangre.

EGO
Hemocultivos.
Tincin de esputo.
Urocultivo y coprocultivo.
Rayos X trax y senos paranasales.
TAC abdominal.
TAC cerebral.

NEUTROPENIA FEBRIL
Criterios de ingreso:
Todo paciente con neutropenia
febril se debe hospitalizar para el
estudio de su probable foco
infeccioso.
La fiebre en el paciente oncolgico,
siempre debe considerarse una
urgencia.

TRATAMIENTO DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL
El esquema antimicrobiano a
usar debe ser endovenoso.
De amplio espectro, que cubra
tanto los bacilos Gram ( - ) como
Gram ( + ).

TRATAMIENTO DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL
En los pacientes de alto riesgo, sin
foco evidente:
Betalactmico + aminoglucsido +
cefalosporina 3 generacin:
(cloxacilina) + (amikacina) +
(cefotaxima)
Si existe diarrea, se adiciona
metronidazol

TRATAMIENTO DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL
En pacientes con foco infeccioso
evidente, se sugiere agregar al
tratamiento de amplio espectro,
el antimicrobiano ms adecuado
para el foco infeccioso.

EVOLUCION DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL

El seguimiento de stos pacientes

consiste :
Control diario de la evolucin clnica.
Curva febril.
Hemograma.
Protena C reactiva los primeros tres
das.
Reevaluacin de cultivos positivos al
diagnstico, al tercer da.

EVOLUCION DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL
De acuerdo con los parmetros
mencionados antes se cataloga
al paciente como:
Evolucin favorable.
Evolucin desfavorable.

EVOLUCION DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL

Evolucin favorable:
Normalizacin de la temperatura en
las primeras 72 horas.
Estabilizacin hemodinmica.
Resolucin de los focos infecciosos.
Descenso significativo de la protena
C reactiva ( 30 % menos que el da
anterior ).
Negatividad de los cultivos.

EVOLUCION DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL
Si el paciente cumple con los criterios
anteriores, lleva 2 das afebril, sin
foco
infeccioso
demostrado,
con
radiografa de trax normal y cultivos
negativos, se suspenden antibiticos
y se da de alta.
Si cumple con todo lo anterior, pero
con foco infeccioso aislado, se da de
alta
con
tratamiento
antibitico
especfico.

EVOLUCION DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL

Evolucin desfavorable: para

considerarla as debe cumplir con 2 o
ms de los siguientes:
Inestabilidad hemodinmica.
Fiebre persistente.
Aparicin de un nuevo foco infeccioso.
Protena C reactiva estacionaria o en
ascenso.
Persistencia
de
cultivos
positivos
despus de 72 horas de tratamiento.

EVOLUCION DE LA
NEUTROPENIA FEBRIL

Si un paciente evoluciona
desfavorablemente
Cambiar de antibiticos tomando en
cuenta la bacteriologa.
Si no hay foco o hallazgo bacteriolgico:
vancomicina + amikacina + ceftazidima.
Si persiste fiebre al quinto da:
vancomicina + imipenem.
Si al da 7 se mantiene desfavorable, se
agrega anfotericina B.

SINDROME DE VENA CAVA

SUPERIOR SVCS

SVCS
El SVCS es un conjunto de signos y
sntomas que se producen como
consecuencia de una obstruccin,
parcial o total, al flujo sanguneo de
la vena cava superior, que dificulta
el retorno venoso de la cabeza y el
cuello. Es una urgencia oncolgica
cuya causa es generalmente un
tumor maligno ubicado en el trax.

SVCS
Primera descripcin SVCS:
William
Hutner en el ao 1757, en un paciente
con aneurisma sifiltico de aorta.
Schechter, en 1954, revis 274 casos
de SVCS, en donde el 40 % eran por
aneurisma sifiltico o mediastinitis
tuberculosa.
Actualmente, con el desarrollo de los
antimicrobianos, stas enfermedades
son raras, por lo que la causa principal
actual es la patologa maligna.

Compartimentos del mediastino

EPIDEMIOLOGIA DEL
SVCS
SVCS en el 7 % pacientes con
cncer, con tumores malignos lado
derecho del trax.
Mxima incidencia entre quinta y
sexta dcadas de la vida.
Supervivencia a 24 meses es del 3
%
en
los
individuos
con
enfermedad maligna.

ETIOLOGIA DEL SVCS

En el 95 % casos por tumores
malignos del mediastino.
En el 75 80 %,
es un CA
broncognico.
Etiologa
benigna:
fibrosis
mediastinal,
aneurisma
artico,
histoplasmosis, sfilis y tuberculosis.
Causa iatrognica: trombosis de la vcs
secundaria a catter venoso central o
implantacin de marcapasos.

Sndrome de Vena Cava Superior

Causas (90% Neoplsicas)
Carcinoma del Pulmn
Linfoma
Tumores de Clulas Germinales
Carcinoma de Mama Metastsico
Timoma

85%
8%

Sobre todo
no Hodgkin

No malignas
Tumores benignos
Aneurismas de aorta
Bocio
Trombosis (s/t por marcapasos y catteres )
Mediastinitis fibrosante

Cada vez
ms
frecuente

CUADRO CLINICO DEL

SVCS
Sensacin de tirantez en el cuello,
como
si
llevara
un
cuello
almidonado.
Disnea que empeora con el
decbito, la flexin del tronco
hacia delante y posicin de
cuclillas.
Cefalea que aumenta con el
decbito y somnolencia.

CUADRO CLINICO DEL

SVCS
Cianosis en piel y mucosas de la
cara, cuello, miembros superiores,
hemorragia conjuntival
Edema en cara, cuello y miembros
superiores (edema en escalvina).
Estos signos son de predominio
matutino.

CUADRO CLINICO DEL

SVCS
En evolucin ms posterior:
exoftalmos y macroglosia.
Si
el
tumor
comprime
estructuras
vecinas
puede
aparecer tos, disfagia, disfona,
dolor torcico y compresin
medular.

EXAMEN FISICO
Edema y pltora faciales.
Distensin de las venas del cuello.
Circulacin
colateral
en
pared
torcica.
Taquipnea y cianosis.
Ingurgitacin de las venas de la fosa
antecubital, que caractersticamente
no desaparece al elevar el miembro
superior por encima de la cabeza.

Sindrome de vena cava superior

Sindrome de Vena Cava Superior

Circulacin colateral

Sindrome de vena cava superior

Edema

Circulacin colateral

EXAMEN FISICO
En el examen de fondo de ojo:
dilatacin
de
las
venas
retinianas.
Puede presentar el sndrome de
Horner por compresin de la
cadena
simptica
del
mediastino.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del SVCS debe ser
clnico.
PA de trax = ensanchamiento
mediastinal y cardiomegalia.
En el 75 % casos se encuentra masa
en el mediastino superior derecho.
En el 25 % casos, derrame pleural
derecho.
TAC, es el examen de eleccin.

TRATAMIENTO
Se basa en tratar la causa subyacente.
Identificar
a
los
pacientes
que
requieren manejo urgente: edema
cerebral, obstruccin de la va area
por compresin de la trquea, o
pacientes con sntomas de bajo gasto
cardiaco por disminucin del retorno
venoso.
Cabecero elevado a 30 45 .
Oxigenoterapia
cuando
hay
insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO
Corticoides
sistmicos
como
dexametasona, con el fin de disminuir
la inflamacin y el edema creados por
el tumor (principalmente si se trata de
un linfoma).
Tratamiento de la causa: quimioterapia
y/o radioterapia del tumor.
En caso de trombo en la VCS =
trombectoma y uso de trombolticos
como estreptoquinasa

TRATAMIENTO
Angioplastia
intraluminal
con
endoprtesis autoexpandible.
Ciruga con bypass en los casos
de etiologa maligna que no han
mejorado
con
la
quimio
y
radioterapia.

COMPLICACIONES
La nica complicacin capaz de
amenazar la vida cuando hay una
masa en el mediastino superior
es la obstruccin de la trquea.

SINDROME DE COMPRESION
MEDULAR
Se produce por invasin del espacio
epidural por una masa tumoral o por
destruccin o aplastamiento de los
cuerpos vertebrales.
Se estima que un 6 % de los pacientes
oncolgicos pueden presentarla:
CA pulmn 16 %
CA mama 12 %
6%
CA prstata 7 %
Mieloma 9%

CUADRO CLINICO
Dolor en el 90 % casos. Aumenta en
decbito y mejora en sedestacin y de
pie.
Sntomas
neurolgicos:
debilidad
muscular simtrica, abolicin de los
ROTs, Babinsky bilateral, parestesias
y prdida de la sensibilidad, nivel
sensitivo 1/5 por debajo de la lesin,
relajacin de esfnteres y finalmente
parapleja y tetrapleja.

DIAGNOSTICO
La RMN es la prueba de eleccin.
Radiografa simple de columna:
erosiones
de
los
pedculos,
ostelisis, hasta aplastamiento
vertebral, o puede que sea
completamente normal.

TRATAMIENTO
El objetivo es diagnosticarlo
antes de que se haya producido
dao a la mdula espinal e
iniciar tratamiento precozmente.
Tratamiento sintomtico: control
del
dolor,
prevenir
estreimiento,
profilaxis
de
trombosis venosa.

TRATAMIENTO
Corticoides: dexametasona a dosis
altas, en bolo inicial de 100 mg IV,
seguido de 24 mg/6 horas IV durante 3
das.
Posteriormente
una
pauta
descendente de 10 das.
Ciruga: est indicada solo en casos de
inestabilidad de la columna, lesin
nica y progresin de dao neurolgico.
Radioterapia: en no candidatos a
ciruga.

METASTASIS
CEREBRALES
Es la complicacin neurolgica
ms frecuente en los pacientes
con cncer.
Constituyen la lesin tumoral
ms frecuente en adultos.

CUADRO CLINICO
Los sntomas son secundarios a la lesin
anatmica propia por el mismo tumor, por el
edema perilesional,
y la hipertensin
intracraneal secundaria.
Cefalea (40 50 % de casos).
Vmitos (40 % casos).
Crisis comiciales (10 %).
Sncope, por disminucin de la perfusin
cerebral al aumentar la presin intracraneal.
Alteraciones cognitivas.
Afasia y alteraciones visuales.

DIAGNOSTICO
TAC de cerebro es la prueba de
eleccin
en
el
servicio
de
urgencias.

VOMITOS
Naseas y vmitos: 70 80 % de los
pacientes
sometidos
a
quimioterapia.
Cisplatino: frmaco ms emetgeno.
Desde un punto de vista prctico,
todos los pacientes sometidos a
quimioterapia,
deben
recibir
tratamiento antiemtico preventivo.

VOMITOS
Existen 3 tipos de emesis por
quimioterapia:
Emesis anticipatoria: comienza
entre 5 y 10 horas antes de iniciar
el tratamiento citotxico.
Emesis
aguda:
comienza
las
primeras 24 horas (1 6 horas) de
iniciado el ciclo de quimioterapia.

VOMITOS
Emesis retardada: aparece a partir
del segundo da, generalmente
entre 3 y 6 das, de concluido el
ciclo quimioterpico. Es el tipo de
emesis
que
origina
mayor
demanda asistencial urgente, pues
aparece en el 90 % de los
pacientes tratados con cisplatino.

CRITERIOS DE INGRESO
Deben ingresar en el rea de
observacin
del
servicio
de
urgencias, todos los pacientes que
presenten:
Vmitos persistentes a pesar del
manejo.
Deplecin hidrosalina grave.
Hiponatremia y/o hipopotasemia
moderadas a graves.

TRATAMIENTO
Emesis aguda:
Cuando se usan frmacos muy
emetgenos
(cisplatino,
ciclofosfamida), se utiliza la
asociacin de corticoides con
antagonistas de los receptores 5
HT3 (ondansetrn).

TRATAMIENTO
Si se utilizan frmacos poco
emetgenos,
(5-fluoruracilo ,
metotrexato), se recomienda el
uso de metoclopramida 1 2
mg/kg/da,
corticoides,
fenotiacinas (cloropromazina) o
antihistamnicos,
de
manera
aislada o en asociacin.

TRATAMIENTO
Si un paciente acude a urgencias
con
una
emesis
aguda
posquimioterapia,
la
actitud
terapetica
depende
de
la
profilaxis:
Si
ha
recibido
un
frmaco
antiserotoninrgico se administra
ondansetron (Zofran,amp. de 4 y
8 mg.), 8 mg IV.

TRATAMIENTO
De no ser eficaz el Zofran, se continua
con metoclopramida, 1 3 mg/kg/8
horas, y sta se puede asociar con
fenotiazinas como cloropromazina 25
a 50 mg/8 horas IM, o con una
butirofenona como el haloperidol, 5
mg IM o IV cada 8 horas.
Los
corticoides
como
metilprednisolona y dexametasona,
se pueden asociar en caso de no
respuesta.

MUCOSITIS
La mucositis es una alteracin de
la barrera mucosa que reviste el
tracto gastrointestinal, y supone
un mayor riesgo de infecciones.
Aparece tras el tercero o cuarto
da
desde
el
inicio
de
la
quimioterapia,
y
es
ms
frecuente cuando se usa 5fluoruracilo.

CUADRO CLINICO
Dolor urente en la cavidad oral,
disfagia por afeccin esofgica e
intolerancia oral.
Lesiones eritematosas de la
mucosa gingival y geniana, que
pueden llegar a ulcerarse.

CLASIFICACION
La gravedad de la lesin se
puede tipificar usando el sistema
propuesto por el National Cancer
Institute, en 4 grados:
Grado
1.
Ulceras
indoloras,
eritema, aftas
leves.
Grado 2. Eritema nudoso, edema o
lceras, aunque puede ingerir
alimentos.

CLASIFICACION
Grado 3. Igual que el grado 2,
pero no puede ingerir alimentos.
Grado 4. Necesidad de nutricin
parenteral total.

TRATAMIENTO
Enjuagues orales con soluciones
antispticas como la povidona
yodada,
la
hexetidina,
bencidamida, agua bicarbonatada
o solucin tpica con lidocana.
Corticoide
tpicos
como
cabenoxolona gel.
Hidratacin IV.

DIARREA
La quimioterapia causa diarrea
por lesin directa de la mucosa
intestinal, ms frecuente por uso
de 5-fluoruracilo, metotrexate,
interfern e interleucina. Es una
diarrea
acuosa,
con
clico
abdominal y puede llegar a
producir deshidratacin.

DIARREA
Criterios de ingreso: Evacuaciones
muy frecuentes que pueden llegar a
producir deshidratacin, inestabilidad
hemodinmica y neutropenia grave
(<500).
El tratamiento es con suero oral o IV y
loperamida hasta que transcurran 12
horas
despus
de
la
ltima
evacuacin.