Anda di halaman 1dari 25

Jaga Interna

02/04/2016
Resume Pasien
1. Abd Hakim/26th/demam dengue
2. Tn Dewa Putu Dipa/75 th/ PPOK EA

MORNING REPORT Interna

Pipit,Faisal, Ros
Pembimbing: dr.

Identitas

Nama : Tn. A.H


Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : narmada
Suku : Sasak
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
No. RM : 004164
Tanggal MRS : 29 april 2016
Tanggal pemeriksaan : 29 april 2016

Subjective
Keluhan Utama : demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan pkm Narmada dengan dx
DHF gr 1. Pasien mengeluhkan demam
sejak hari minggu tgl 24 April yang lalu,
demam dirasakan terutama pada malam
hari. Selain demam pasien mengeluh nyeri
ulu hati. Saat ini keluhan mual muntah,
sakit kepala dan nyeri pada otot-otot
sudah mereda. Perdarahan pada gusi dan
hidung disangkal oleh pasien.BAB dan BAK
dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien
sebelumnya
tidak
pernah
merasakan keluhan ini sebelumnya. Riw
HT (-),DM(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARGA
HIPERTENSI (-), DM (-), asma (-).

Riwayat Pengobatan :
Sebelum di rujuk di RSUP NTB pasien
telah mendapat terapi dari PKM
Narmada.

Riwayat Sosial :
Riwayat merokok (-), konsumsi kopi
(-), jamu (-), minuman penambah
tenaga (-).

Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap makanan
(-). Riwayat alergi terhadap obatobatan (-).

Objective
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran/GCS : compos
mentis/
E4V5M6

Tanda Vital (di IGD)


Tekanan darah : 130/80
mmHg
Frekuensi nadi : 60x/menit
Suhu aksila : 37C
Frekuensi napas : 24
x/menit, reguler, torakoabdominal

Kepala
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut
: normal, hitam
Parese N. VII
: (-)
Hiperpigmentasi
: (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Mata
Simetris
Alis normal
Exopthalmus
: (-/-)
Ptosis
: (-/-)
Nystagmus
: (-/-)
Strabismus
: (-/-) Edema palpebra

: (-/-)

Konjungtiva
: anemis(-), hiperemia (-/-)
Sclera
: ikterus (-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-)
Pupil
: Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm, miosis (-/-), midriasis(-/-)
Kornea
: normal
Lensa
: pseudopakia (-/-), keruh (-/-)
Pergerakan bola mata
: normal ke segala arah

Telinga

Bentuk : normal, simetris antara kiri & kanan


Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal

Hidung

Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Penciuman : kesan normal

Mulut

Simetris
Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), ulkus (-)
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput
(-),
kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi geligi: normal
Mukosa: normal

Leher

Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
JVP : normal (5+2) cm
Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)
Pembesaran tiroid : (-)

Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada normal simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada simetris normal
Permukaan dinding dada : massa (-), spider naevi (-),
ictus cordis tidak tampak
Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi
SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-)
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan
ICS (-), arah tulang iga normal
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris,
fossa jugularis : deviasi trakea (-)
Tipe pernapasan torako-abdominal dengan frekuensi
napas 20 x/menit.

Palpasi :
Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di
ICS V linea midclavicular sinistra, thrill (-).
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-), suhu normal.
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus normal
+

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis
dekstra
Sinistra ICS V linea mid clavicularis sinistra

Auskultasi :
regular, murmur (-),
Cor: S1S2 tunggal
+
+
gallop (-) + +
+
+
Pulmo:
Vesikuler:
Rhonki :
Wheezing:

Abdomen
Inspeksi :
Distensi (-)
Permukaan kulit : scar (-), massa(-), vena kolateral (-).

Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
Nyeri ketok (-)
Shifting dullness (-)

Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Hepar/ren/lien tidak teraba

Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Akral hangat: +/+


Deformitas : -/Edema : -/Sianosis
: -/Petekie : -/Clubbing finger: -/Sendi : dbn
CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah

Akral hangat: +/+


Deformitas : -/Edema : -/Sianosis
: -/Petekie : -/Clubbing finger: -/Sendi : dbn

Resume
Pasien rujukan pkm narmada dengan diagnosa
dhf grade 1, pasien mengeluh demam sudah
sejak 6 hari yang lalu,demam dirasakan terutama
saat malam hari. Selain demam pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati.Beberapa hari yang lalu
pasien mngeluh mual, muntah >5 kali sehari,
nyeri kepala, dan nyeri pada otot-otot kaki dan di
pinggang. Namun keluhan mual muntah,nyeri
kepala dan nyeri otot sudah tidak dirasakan lagi.
Pasien menyangkal ada perdarahan pada gusi
dan hidung.
TD: 130/80, RR: 24x/m N: 60x/m T : 37 C

Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Darah Lengkap tgl 29/04/2016

HB: 14,1g/dl
RBC: 5,49/L
HCT: 42,3
MCV: 77
MCH: 25,7
MCHC: 33,3
WBC:5,49
PLT: 17

Batas Normal
HB: 11,5-16,5 g/dl
RBC: 4,0-5,0 x
106/L
HCT: 37-45 %
MCV: 82-92 f
MCH: 27-31 pg
MCHC: 32-37 g/dl
WBC: 4-11 x 103/L
PLT: 150-400 103/L

Pemeriksaaan pada

Nilai Normal

2/04/2016
GDS: 90mgl/dl

GDS: <160

Kreatinin: 0,7 mgl/dl

Kreatinin:0,6-1,1

Ureum: 19mgl/dl

Ureum: 10-15

SGOT: 186mgl/dl

SGOT: <40

SGPT: 110 mgl/dl

SGPT: <41

Assesment
Diagnosis kerja : Dengue fever
dengan warning sign

Planning
Planning diagnostik
Planning terapi
Ivfd rl 20 TPM
Inj ranitidin 1 amp/12 jam
Inf.pct
Curcuma tab 3x1

Monitoring
Keluhan
Tanda vital
DL,sgot,sgpt,gds

Prognosis
Dubia Ad bonam

terimakasih

Anda mungkin juga menyukai