Identitas Pasien

Nama : Zakaria Ali

Jenis klamin : Laki-laki
Usia : 67 thn
No CM :1109998
Alamat : Lhokseumawe
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 23/11/2016
Tanggal Pemeriksaan : 5/12/2016

Anamnesis
Ku : BAK tertahan
RPS : Pasien merupakan rujukan dari RS
Lhokseumawe dengan retensi urin e.c
striktur uretra +BPH + Post cystostomy
perkutan. pasien datang mengeluhkan BAK
tertahan yang dirasakan kurang lebih sejak
3 hari yang lalu, dan dipasang kateter
namun tidak berhasil, dan pasien juga
sudah dipasang cystotomy 1 hari yang lalu.

RPD : Lima tahun yang lalu pasien

pernah di operasi karena pembesaran
prostat.
RPK : Disangkal
RPO : Disangkal

Vital sign
Keadaan umum: compos mentis
TD
: 120/80 mmHg
HR
: 80X/menit
RR
: 20x/menit
T
:37,0 c

Pemeriksaan fisik
Kepala : Normocepali
Leher : pembesaran kelenjar KGB (-)
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik(-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor,
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Thoraks
Inspeksi : smetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kana=kiri
Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/-), wheezing (+/
+)

Pemeriksaan fisik
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak teraba
Palpasi :ictus cordis di ICS V midclavicula
sinistra
Perkusi
Batas atas : ICS II midclavicularis sinistra
Batas kana : ICS IV parasternal dextra
Batas kiri : ICS V Midclavucularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ II, Reguler(+), bising (-)

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : simetris (+/+), distensi (-)
Palpasi : soepel, organomegali(-), R/H/L
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : timpani (-), shifting dullness
(-), undulasi (-)
Auskultasi : pristaltik usus (+)
Pemeriksaan ekstremitas : udem (-/-),
sianosis (-/-)

Pemeriksaan penunjang

Lab tanggal 15
februaru 2016
Hemoglobin

Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

04/12/2016

23/ 11/2016

7,3

13,1
43
5,2
10,8
244

24
2,6
8,6
247

NILAI RUJUKAN
12,0 15,0 g/dL
37 47 %
4,2 5,4 106/ mm3
4,5 10,5 103/ mm3
150 450 103/ mm3

Hitung Jenis:

Eosinofil

Basofil

Netrofil Batang

Netrofil Segmen

Limfosit

Monosit

4
0
0
69
14
13

0
0
0
93
6
1

0-6%
0-2%
2-6%
50 - 70 %
20 - 40 %
2-8%

KIMIA KLINIK
Natrium ( Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
GDS
Ureum
Kreatinin

134
4,6
99
110
17
0,60

140
5,0
102
167
17
0,70

135 145 mmol/L

3,5 4,5 mmol/L
90 110 mmol/L
< 200 mg/dL
13-43 mm/dl
0,67-1,17 mm/dl

Pemeriksaan penunjang
Thorax PA
Kesan : Besar dan bentuk cor normal

Diagnosa kerja
Retensio Urin ec Striktur uretra +
BPH + Post cystostomy

Penatalaksanaan
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ketorolac 3% /8 Jam
Inj. Ranitidin amp /12 jam

Prognosis
Quo ad Vitam
:dubia ad bonam
Quo ad Functionam :dubia ad
bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad
bonam

Tinjauan pustaka