Anda di halaman 1dari 58

Fraktur Depresi Os.

Frontalis

Agnes Listyanakristi Prabawati


161.0221.034
Fakultas Kedokteran Veteran Jakarta

Identitas Pasien

Nama
: Nn. Febri
Umur
: 20 tahun
Tanggal lahir : 29/3/1996
Agama
: Islam
Tanggal masuk
:
24/11/2016

Subjective
Keluhan

utama: nyeri pada dahi


setelah terjatuh dari tangga.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien rujukan dari RS Muntilan.
Sebelumnya
pasien
terjatuh
dari
tangga, kemudian dahi membentur
pada
besi
hingga
robek
dan
mengeluarkan darah. Selain itu, pasien
juga mual, muntah serta pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Alergi (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Alergi (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Operasi (-)

Objective
Keadaan

umum : Sakit sedang


Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 V5 M5
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Vital sign :

Tekanan darah : 100/70 mmHg


Nadi : 119x/mnt
RR : 25x/mnt
SpO2 : 98%
Suhu: 36,5C

Status Generalis
Kepala/ leher : Normocephal, terdapat luka robek
menembus duramater ukuran 8x3 cm, serta luka robek
kulit kepala ukuran 2x1 cm.
Mata
: Pupil isokor, konjungtiva anemis: -/ -, sclera
ikterik -/Hidung
jejas (-)

: Bentuk normal, deviasi hidung (-), sekret (-),

Telinga

: Betuk normal, jejas (-), sekret (-)

Mulut
(-)

: Mukosa hiperemis (-), jejas pada rongga mulut

Leher
: Jejas (-), faring hiperemis (-), pembesaran KGB
(-), deviasi trakea (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi dada (-/-), jejas (-)


Palpasi : Simetris, taktil fremitus (n/n)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, ictus cordis kuat
angkat
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : BJ1- BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi
massa (-)
Auskultasi:
Palpasi
:
Perkusi
:

: Jejas (-), sikatrik (-),


Bising usus (+) normal
Supel, nyeri tekan (-)
Timpani (+)

Ekstremitas:

Superior: Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-),


oedem (-), Capillary refill <2 detik
Inferior : Akral dingin (-/-), sianosis (-/-),
oedem (-/-), capillary refill < 2 detik

Status lokalis
Kepala: terdapat luka robek,
Luka robek memanjang di dahi berukuran
8 x 3 cm.
Luka robek kulit kepala berukuran 2 x 1
cm.

Assesment

CKR + Vulnus Laceratum Frontalis


Susp. Fraktur Frontalis

Planning
CT Scan
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg iv
Inj. Phenytoin 3x1 amp iv

Assesment Pre Operasi


Tanggal Assesment : 25/11/2016 jam 07.00 oleh dr. Aditya
Subyektif
Keluhan utama
: luka di kepala post jatuh dari
tangga
Riwayat penyakit sekarang : Riwayat penyakit dahulu
:Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penggunaan obat : Riwayat alergi/ makanan
:Obyektif
Kesadaran : GCS = E4V4M46 = 14
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg; N: 110x/menit; RR: 20x/menit; T: 36C
Status lokalis

Pemeriksaan penunjang/
diagnostik:
Rontgen: Fraktur depresi os. Frontal
CT Scan: EDH

Assesment
Fraktur depresi os. frontal

Planning
Debridement + elevasi fraktur depresi

Dokumentasi Operasi

Instruksi Pasca Bedah


Observasi kesadaran dan tanda vital
Puasa sampai bising usus (+)
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 3 x 1gr
Inj. Fenitoin 3 x 1 gr
Cek darah lengkap post op, transfusi bila Hb
10

Follow Up

26/11/2016
ICU

Subyektif:
pasien
terjatuh dari
tangga 1
jam SMRS.
Pasien tidak
sadarkan
diri

Obyektif:

B2: Hipotensi

B1: -

B1: airway clean, RR 16x/menit,


SpO2 98% on room air, Paru
vesikuler (+/+), Sonor (+/+),
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

B3: CKS; post op.


craniotomy + ORIF
(hari ke-2) e.c.
fraktur os. frontalis

B2: IVFD Asering


20 tpm, Inj.
Ceftriaxon 2x1 gr
iv, Inj. Ketorolac
3x30 mg

B2: TD 97/54 mmHg, MAP 67, HR


101x/menit, Temperatur: 37,1C,
jantung S1-S2 tunggal regular,
murmur (-), gallop (-)

B3: Inj. Phenytoin


3x1 ampul iv
B4: BC/24 jam

B3: GCS E3V3M5, gelisah, PBI 2


mm/2mm, Refleks cahaya +/+,
RK +/+

B5: SDIET TKTP


B6: -

B4: UT 205 cc, BC -347 vv


B5: soefel, flat, met, BU (+)
normal
B6: akral hangat, CRT < 2 detik,
luka post op os. Frontalis:

Follow Up

27/11/2016 ICU

Subyektif:
gelisah, pusing,
tidak mau
makan

Obyektif:
B1: airway clean, RR 18x/menit,
regular, SpO2 98%, Paru
vesikuler (+/+), Sonor (+/+),
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

B1: -

B1: -

B2:-

B2: IVFD
Asering 20
tpm, Inj.
Ceftriaxon 2x1
gr iv, Inj.
Ketorolac 3x30
mg

B2: TD 117/74 mmHg, HR


88x/menit, Temperatur: 36,8C,
jantung S1-S2 tunggal regular,
murmur (-), gallop (-)
B3: GCS E4V5M4, gelisah, PBI
2 mm/2mm, Refleks cahaya +/
+, RK +/+
B4: UT 500 cc, BC -724 cc
B5: soefel, flat, met, BU (+)
normal
B6: akral hangat, CRT < 2 detik,
luka post op os. Frontalis:

B3: post op.


craniotomy +
ORIF (hari ke3) e.c. fraktur
os. Frontalis
B4: B5: -

B3: Inj.
Phenytoin 3x1
ampul iv
B4: BC/24 jam
B5: SDIET
TKTP
B6: -

Follow Up
28/11/2016
Subyektif: Gelisah
Obyektif:

Kesadaran : Compos Mentis


TTV: TD : 120/70 mmHg, HR : 76x/menit, T: 36C
Status lokalis: luka post op. kering

Assesment
Planning

: Post Operasi Hari ke-3

Pindah ke ruangan
Tatalaksana:

Inj.
Inj.
Inj.
Inj.

Ceftriaxon 2 x 1 gr
Ketorolac 3 x 1 gr
Fenitoin 3 x 1 gr
Haldol 3x1 gr

Aff DC
Diet bebas

Follow Up
29/11/2016
Subyektif: Gelisah
Obyektif:
Kesadaran : Compos Mentis
TTV: TD : 90/60 mmHg, HR :
76x/menit, T: 36C
Status lokalis: luka post op. kering
Assesment
Planning

: Post Operasi Hari ke-3

Tatalaksana lanjut

Follow Up
30/11/2016
Subyektif: Gelisah
Obyektif:

Kesadaran : Compos Mentis


TTV: TD : 90/60 mmHg, HR : 76x/menit, T:
36C
Status lokalis: luka post op. kering
Status neurologis: parese (-)
Assesment
Planning

: Post Operasi Hari ke-3

Tatalaksana lanjut

Follow Up
1/12/2016
Subyektif: Gelisah berkurang
Obyektif:
Kesadaran : Compos Mentis
TTV: TD : 100/70 mmHg, HR :
86x/menit, T: 36C
Status lokalis: luka post op. kering
Status neurologis:
GCS E3V5M5
Px. Sensorik : SDE
Px. Motorik : 5 5
5

o Refleks Fisiologis
BPR / Biceps
: +2/ +2
TPR / Triceps
: +2/ +2
KPR / Patella
: +2/ +2
APR / Achilles: +2/+2
o Refleks Patologis
Babinski
:-/Chaddock
:
Oppenheim
:
Gordon
:-/Schaeffer
:

-/-/-/-

Gonda
:-/Stransky
:-/Rossolimo
:-/Mendel-Bechtrew : - / Hoffman
:-/Tromner
:-/-

Nervus Kranialis:

N. I Olfaktorius : SDE
N. II Optikus
: SDE
N. III, IV, VI:
Kedudukan bola mata saat diam : DBN
Pupil:
Bentuk, lebar, perbedaan lebar
: DBN
Reaksi cahaya langsung dan tidak langsung: +/+
Reaksi akomodasi dan konvergensi : SDE
N. V
Px. Sensorik dan motorik : SDE
Px. Refleks kornea
: DBN
N. VII
Kondisi diam: simetris
Kondisi bergerak: SDE
N. VIII
: SDE
N. IX
: SDE
N. XI
: SDE
N. XII
: SDE

o Assesment : Post Operasi Fraktur Frontalis


o Planning :
Aff hecting
BLPL
Tatalaksana:
Cefadroxil 2x500 mg
Meloxicam 2x1 gram
Fenitoin 3x1 gram

Follow Up
2/12/2016
Subyektif: Gelisah berkurang
Obyektif:

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E3V5M6


TTV: TD : 100/70 mmHg, HR : 80x/menit,
T: 36C
Status lokalis: luka terjahit (+)
Status neurologis:
GCS E3V5M6
Px. Sensorik : SDE
Px. Motorik :
5

o Refleks Fisiologis
BPR / Biceps
: +2/ +2
TPR / Triceps
: +2/ +2
KPR / Patella
: +2/ +2
APR / Achilles: +2/+2
o Refleks Patologis
Babinski
:-/Chaddock
:
Oppenheim
:
Gordon
:-/Schaeffer
:

-/-/-/-

Gonda
:-/Stransky
:-/Rossolimo
:-/Mendel-Bechtrew : - / Hoffman
:-/Tromner
:-/-

Nervus Kranialis:

N. I Olfaktorius : SDE
N. II Optikus
: SDE
N. III, IV, VI:
Kedudukan bola mata saat diam : DBN
Pupil:
Bentuk, lebar, perbedaan lebar
: DBN
Reaksi cahaya langsung dan tidak langsung: +/+
Reaksi akomodasi dan konvergensi : SDE
N. V
Px. Sensorik dan motorik : SDE
Px. Refleks kornea
: DBN
N. VII
Kondisi diam: simetris
Kondisi bergerak: SDE
N. VIII
: SDE
N. IX
: SDE
N. XI
: SDE
N. XII
: SDE

Assesment : Post Operasi Fraktur Frontalis


Planning :
Tatalaksana:
Ceftriaxon 2x1
Ketorolac 3x1
Fenitoin 3x1

TINJAUAN PUSTAKA

Lapisan Kepala
Kulit

Terdiri dari SCALP, yaitu

Skin atau kulit


Connective Tissue atau jaringan penyambung
Aponeurosis atau galea aponeurotika
Loose areolar tissue atau jaringan penunjang
longgar
Perikranium.
Tengkorak
Meningen
Otak
LCS

Anatomi Kranium
Cranium

Neurocraniu
m

Calvarium
(calvaria)

Basis Cranii
Interna

Splancho
cranium

Basis Cranii

Basis Cranii
eksterna

Splancho-cranium

Os. Nasale
Os. Maxilla
Os. Lacrimale
Os.
Zygomaticum
Os. Palatinum
Os. Vomer
Os. Concha
nasalis inferior
Os. Mandibula

Neurocranium

Os.
Occipitale
Os. Parietale
Os. Frontale
Os.
Temporale

Calvarium

Basis Cranii

Epidura
Duramater
Subdura
Arachnoid
Subarachn
oid

Piamater

Epidura
Ruang diantara calvaria dengan duramater yg lbh
banyak mengandung a.meningei media drpd v.
meningea media

Duramater

Lapisan terluar yang tebal dan terdiri dari jaringan


ikat fibroelastis padat, yang menyatu dengan
periosteum tengkorak
Pada bagian medula spinalis, duramater dan
periosteum dipisahkan oleh lapisan epidural berisi
vena berdinding tipis dan jar. Ikat areolar.

Subdura

Ruang diantara duramater dgn arachnoidmater


Mengandung lebih banyak vena cerebri drpd arteri
cerebri, shg jika terjadi perdarahan akan sgt sulit
dihentikan

Arakhnoid

Merupakan sistem trabekular mengandung


fibroblas dan kolagen, avaskuler
Terdapat rongga subarakhnoid berisi CSS
Mempunyai vili arachnoidales

Subarakhnoid
Ruang diantara arachnoidmater
dgn piamater yg mengandung LCS

Piamater
Lapisan paling dalam, melekat erat
pada otak, namun tidak
berhubungan langsung dengan jar.
Saraf.
Bersama dengan astrosit
membentuk sawar

Trauma kapitis
Trauma pada kepala yang dapat menyebabkan
kerusakan kompleks di kulit kepala, tulang tempurung
kepala, selaput otak
dengan pembuluh darahnya, dan
jaringan otak itu sendiri.

Epidemiologi
Laki laki 4x lebih banyak dari perempuan
Untuk kelompok usia, menurut Brain Injury Association of
America, terdapat dua kelompok umur yang mengalami
risiko tertinggi yaitu dari umur 0 sampai 4 tahun dan 15
sampai 19 tahun.

Etiologi
Menurut

Brain Injury Association of


America, penyebab utama trauma
kepala adalah,
Terjatuh sebanyak 28%,
Kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%,
Karena disebabkan kecelakaan secara
umum sebanyak 19%
kekerasan sebanyak 11%
akibat ledakan di medan perang
merupakan penyebab utama trauma
kepala.

Patofisiologi Trauma
Kapitis
Akselerasi:
apabila kepala bergerak ke suatu arah
atau tidak bergerak dengan tiba-tiba
suatu gaya yang kuat searah dengan
gerakan kepala, maka kepala akan
mendapat percepatan (akselerasi)
pada arah tersebut.

Deselerasi

apabila kepala bergerak dengan cepat


ke suatu arah secara tiba-tiba dan
dihentikan oleh suatu benda misalnya
kepala menabrak tembok maka kepala
tiba-tiba terhenti gerakannya.
Coup adalah akselerasi
tengkorak ke arah dampak.
Contrecoup adalah akselerasi
tengkorak berlawanan dengan
dampak primer.

Patomekanis
me trauma
kepala
Akselerasi

Coup
Countreco
up

Deselerasi

Klasifikasi
Trauma kapitis terbuka
(ekstrakranial)
bila terjadi hubungan antara isi
rongga kepala dengan dunia luar

Trauma kapitis tertutup


(intrakranial)
jika otak tidak berhubungan dengan
dunia luar,

Fraktur Kranium
Berdasarkan

bentuk fraktur,

Simple :
retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit
Linear or hairline:
retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa
depresi, distorsi dan splintering.
Depressed:
retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.
Compound :
retak atau kehilangan kulit dan splintering pada
tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma
subdural

Berdasarkan

letaknya,

Fraktur Basis Cranii


Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya
pada 4% pasien yang mengalami trauma
kepala berat. Terdapat tanda-tanda yang
menunjukkan fraktur basis kranii yaitu
Battle sign (warna biru/ekhimosis
dibelakang telinga di atas os mastoid)
Hemotipanum (perdarahan di daerah
gendang telinga)
Periorbital ecchymosis (mata warna hitam
tanpa trauma langsung)
Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung)
Otorrhoe
(liquor keluar dari telinga)
Fraktur
Maxillofacial
retak atau kelainan pada tulang maxilofasial
yang merupakan tulang pembentuk wajah.

Trauma Tertutup
Komosio cerebri
Merupakan bentuk trauma kapitis ringan,
keadaan dimana pingsan yang berlangsung
tidak lebih dari 10 menit akibat trauma
kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan
otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala,
vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat.

Kontusio cerebri

Merupakan perdarahan kecil / ptechie pada


jaringan otak akibat pecahnya pembuluh
darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan
rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan
menimbulkan edema jaringan otak di daerah
sekitarnya.

Laceratio cerebri
Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan
tersebut disertai dengan robekan piamater.
Laceratio biasanya berkaitan dengan
adanya perdarahan subaraknoid
traumatika, subdural akut dan intercerebral.
Laceratio dapat dibedakan atas laceratio
langsung dan tidak langsung.
Laceratio langsung disebabkan oleh luka
tembus kepala yang disebabkan oleh benda
asing atau penetrasi fragmen fraktur
terutama pada fraktur depressed terbuka.
Sedangkan laceratio tidak langsung
disebabkan oleh deformitas jaringan yang
hebat akibat kekuatan mekanis.

Perdarahan Intrakranial
Hematoma Epidural
Perdarahan yang terjadi antara tabula interna dan
duramater.
Gambaran klinis:
Perdarahan epidural tanpa cedera lain pada fase awal
asimtomatik, setelah hematoma bertambah besar
tanda TIK
Lucid Interval (+)
Hemiparese kontralateral lesi
Pupil anisokor
Babinsky (+) kontralateral lesi
Fraktur daerah
temporal
Hematoma
Subdural
Perdarahan antara duramater dan arakhnoid.
Kerusakan otak di bawahnya lebih berat.
Jenis :
Akut injury sampai hari ke3
Subakut 3 hari sampai 3 minggu
Kronik > 3 minggu
Gambaran klinis: sakit kepala berat, penurunan

Hematoma Subarakhnoid
Perdarahan pada ruang subarakhnoid
Gejala dan tanda: kaku kuduk (+), nyeri
kepala, gangguan kesadaran
Hematoma Cerebral
Disebabkan karena pecahnya arteri
intraserebral
Perdarahan memar otak dapat
berkembang menjadi perdarahan
intraserebral
Gambaran klinis tergantung luas
hematom dan letaknya

Tingkat Kesadaran dengan Glasgow Coma


Scale (GCS)

Berdasarkan

Skala Koma Glasgow, berat ringan


trauma kapitis dibagi atas;

Trauma
Trauma
Trauma

kapitis
kapitis
kapitis

Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 15


Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 13
Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 8

Tanda dan Gejala


Ringan:

Pasien tertidur atau kesadaran yang


menurun selama beberapa saat
kemudian sembuh.
Sakit kepala yang menetap atau
berkepanjangan.
Mual atau dan muntah.
Gangguan tidur dan nafsu makan yang
menurun.
Perubahan keperibadian diri.
Letargik.

Berat

Simptom atau tanda-tanda cardinal


yang menunjukkan peningkatan di otak
menurun atau meningkat.
Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
Triad Cushing (denyut jantung
menurun, hipertensi, depresi
pernafasan).
Apabila meningkatnya tekanan
intrakranial, terdapat pergerakan atau
posisi abnormal ekstrimitas.

Pemeriksaan penunjang
Foto Polos Kepala
Pemeriksaan ini untuk melihat pergeseran (displacement)
fraktur tulang tengkorak, tetapi tidak dapat menentukan ada
tidaknya perdarahan intracranial.
Yang perlu diperhatikan: Fraktur linear atau depresi, posisi
glandula pineal di tengah, batas air-udara pada sinus,
pneumosefal, fraktur tulang wajah, benda asing

CT Scan

Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat seluruh struktur anatomis


kepala, dan merupakan alat yang paling baik untuk
mengetahui, menentukan lokasi dan ukuran dari perdarahan
intracranial.
Indikasi CT Scan:
Semua cedera dengan hilang kesadaran lebih dari 5 menit
Amnesia
Sakit kepala hebat
GCS < 15
Adanya deficit neurologis lokal

MRI
Pemeriksaan ini untuk menemukan perdarahan
subdural kronik yang tidak tampak pada CTScan kepala

Angiografi

Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada


pasien yang mengalami hemiparesis
(kelumpuhan salah satu anggota tubuh) dengan
kecurigaan adanya hematoma. Bila ada kelainan
di dalam otak akan terlihat adanya pergeseran
lokasi pembuluh darah. Pemeriksaan ini
bermanfaat bila alat CT-Scan tidak ada.

Arteriografi

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya


efek massa, letak, dan luas hematoma tetapi
tidak dapat menunjukkan penyebab hematoma
dan kelainan otak yang terjadi

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Cairan Intravena
Diberikan secukupnya agar pasien tetap berada dalam keadaan
normovolemia. Atasi hiponatremia, karena hiponatremia
berkaitan dengan timbulnya edema otak.

Mannitol
Digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Indikasi
penggunaan mannitol adalah deteriorasi neurologis yang akut,
seperti dilatasi pupil, hemiparesis atau kehilangan kesadaran
saat pasien dalam observasi. Sediaan mannitol 20% dengan
dosis 1 gr/kgBB diberikan secara bolus intravena. Mannitol tidak
boleh diberikan pada pasien dengan hipotensi.

Furosemid

Diberikan bersama dengan mannitol untuk menurunkan TIK


dengan dosis : 0,3-0,5mg/kgBB/iv. Furosemide tidak boleh
diberikan pada pasien dengan hipotensi.

Barbiturat

Untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan


lain.

Tindakan

Operatif

Indikasi Pembedahan
Hematoma epidural
Perdarahan > 40 cc dengan midline shifting pada daerah
temporal/frontal/parietal dengan fungsi batang otak masih
baik
Perdarahan > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan
tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus
dengan fungsi batang otak masih baik
EDH progresif
Hematoma subdural
SDH luas (>40 cc/ > 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang
otak masih baik
SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai midline
shift dengan fungsi batang otak masih baik
SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi
operasi
Hematoma
intraserebral pasca trauma
Penurunan kesadaran progresif
Hipertensi dengan bradikardi dan tanda-tanda gangguan
nafas (Cushing reflex)
Perburukan deficit neurologis fokal

Fraktur impresi melebihi 1 diploe


Fraktur basis cranii dengan laserasi
serebri
Fraktur kranii terbuka
Edema serebri berat yang disertai tanda
peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi
dekompresi

Terima Kasih