Dispepsia Organik

Army Setia Kusuma

030.12.034

Identitas
Nama
Usia

: Tn. K
: 69

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat
Pendidikan

: Jl. Setia 1 L No. 54

: STM

Pekerjaan

: Pensiunan mekanik

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

No. RM

: 01.20.45.10

Anamnesis
Keluhan Utama :
Muntah darah 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

1x BAB hitam, dua jam sebelum masuk RS

Perut terasa begah >5 bulan
Mual
Badan terasa lemas dan pusing
Konstipasi (satu minggu hanya 1 kali) sudah 9 bulan
Ke-2 kaki terasa panas dan kebas sejak 9 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS
Muntah lendir bercampur darah
hitam menggumpal, 7x dalam 1
hari, sebanyak 500cc
Perut terasa begah dan mual
Nyeri perut ( - )
Pingsan

Saat di IGD
Somnolen
3x muntah lendir bercampur
darah hitam, sebanyak 500cc
BAB hitam hanya satu kali
dengan konsistensi padat
Perut terasa begah dan mual
Nyeri perut ( - )
Pusing

 Riwayat Penyakit Dahulu

Kali ke 2 mengalami gejala tersebut.
Memiliki riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol.
Mengeluh konstipasi dan kaki terasa kebas sejak 9 bulan.
Memiliki riwayat oprasi katarak pada ke-2 mata setahun yang lalu
Hipertensi ( - )
Hepatitis ( - )
Maag ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga Tn. K tidak ada yang mengalami gejala yang serupa.
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, serta alergi terhadap
obat, makanan, atau minuman di dalam keluarga.

 Riwayat Kebiasaan dan gaya hidup

Tn. K sering menkonsumsi makanan manis, jarang
berolahraga, mudah stres, sering menggunakan obat
tradisional dan obat warung untuk menghilangkan keluhan
nyeri yang dirasa. Tidak pernah merokok dan minum
minuman ber-alkohol

Riwayat Pengobatan
Tidak teratur minum obat penuruh gula darah meskipun
sudah di diagnosis DM tipe 2 sejak 1 tahun yang lalu
Pil tawon liar 2 butir setiap 1 minggu
Puyer bintang 7 setiap nyeri gigi muncul
1x meminum pil neo rheumacyl tepat sebelum pingsan

Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda Vital

Keadaan Umum

Kesadaran:

Kesan sakit:

Compos mentis
Tampak sakit sedang
Tampak gizi cukup

TD: 100/70 mmHg

Nadi: 112x/menit

Suhu : 36,2o C

Kesan gizi:

RR: 24x/menit

 Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis
Mulut : hygiene mulut jelek (banyak terdapat karang gigi dan gigi
berlubang)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal

Thorax
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : dalam batas normal
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi
Paru : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal

 Abdomen
Inspeksi

: dalam batas normal

Auskultasi

: Bising usus 2x/menit

Perkusi

: dalam batas normal

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium

Ekstremitas :
tampak tanda radang pada ke 2 kaki, CFT > 2 detik,
sensibilitas regio cruris dan pedis kanan kiri menurun

Follow up Harian
Jumat, 22 Juli 2016
S: Muntah darah (-), perut
terasa begah (+), mual
(+), pusing, lemas,
konstipasi, kaki terasa
panas dan baal.

Sabtu, 23 Juli 2016

Senin, 25 Juli 2016

S: Perut begah, mual,

S: Mual, lemas dan pusing
pusing lemas, konstipasi,
berkurang, perut sudah
kaki terasa panas dan baal tidak begah, konstipasi
(+), kaki terasa panas dan
O: kesadaran CM
baal
S: 36,5, TD 100/70,
O: kesadaran: CM; S: 36,7; N: 80x/mnt, RR: 20x/mnt
O: kesadaran CM
TD 90/70; N:112x/mnt;
S: 36,4, TD 130/80,
RR: 22x/mnt
Mata: CA +/+, SI -/N: 76x/mnt, RR: 18x/mnt
Thoraks: dbn
Mata: CA +/+, SI -/Abdomen:
Mata: CA -/-, SI -/Thoraks: dbn
BU + 2x/mnt, supel, NT
Thoraks: dbn
Abdomen: BU (+) 2x/mnt, epigastrium
Abdomen:
supel, NT epigastrium.
Ekstremitas: sensibilitas
BU + 5x/mnt, supel, NT
Ekstremitas: sensibilitas
crusris dan tibia kanan kiri epigastrium (+)
crusris dan tibia kanan kiri (-), CFT <2 detik, tampak Ekstremitas: CFT <2detik,
(-), CFT <2 detik, tampak tanda radang dan nyeri
tampak tanda radang dan
radang dan nyeri
nyeri

Follow up Harian
Selasa, 12 Juli
2016

Rabu, 13 Juli 2016

Kamis, 14 Juli
2016

A:
Hematemesis
Melena ec. OAINS
Anemia Gravis
DM tipe 2

A:
Hematemesis
Melena ec. OAINS
Anemia Gravis
DM tipe 2

A:
Hematemesis
Melena ec. OAINS
Anemia Gravis
DM tipe 2

P:

P:

P:
PRC 500cc
Rebamipid 3x1
OMZ/Prosogan
1x1
Ceftriaxone 2x1

IVFD RL
PRC 500cc
Rebamipid 3x1
Prosogan 2x1
Vit. K 3x1

IVFD RL
PRC 500cc
Rebamipid 3x1
OMZ/Prosogan
1x1
Ceftriaxone 2x1

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Unit

Nilai Rujukan

Hematologi
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

18,1
3,8
12,3
206

*
*
*

ribu/uL
g/dL
%
ribu/uL

5-10
13-17,5
40-54
150-400

Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

113
1.32

*
*

mg/dL
mg/dL

20-40
0,5-1,5

U/L
U/L

<37
<41

Fungsi Hati
SGOT
SGPT

35
29

GDS

135

mg/dl

60-110

Natrium

134

mmol/L

135-145

Kalium

4,7

mmol/L

3,5-5

Klorida

102

mmol/L

94-111

Pemeriksaan

Hasil

Flag

Unit

Nilai Rujukan

Darah Rutin
Leukosit
Hb
Hematokrit
Trombosit

16,2
8.0
23,1
266

*
*
*

Ribu/uL
g/dl
%
Ribu/uL

5-10
13-17,5
40-54
150-400

Glukosa kurva
harian 06

92
96

Mg/dL
Mg/dL

60-110
60-110

Masalah Klinis
Gejala

Muntah dara, BAB hitam, perut kembung,

lemas, konstipasi, kaki terasa kebas

Pemeriksaan
Fisik

TD: 90/70 mmHg

Abdomen: nyeri tekan epigastrium
Ekstremitas : sensibilitas cruris dan pedis
berkurang dan tampak meradang pada
pedis

Pemeriksaan
Penunjang

Leukosit naik, Hb dan Ht turun, Ureum

dan kreatinin naik

Resume

Os datang dengan keluhan muntah lendir bercampur darah

hitam 7x dalam 1 hari, sebanyak 500cc. Os juga mengeluh
BAB hitam yang dialami 1x di IGD dengan konsistensi normal.
Selain itu, os mengeluh terdapat rasa penuh/begah di perut
yang sudah lama dirasakan serta mengeluh kebas dan terasa
panas pada regio cruris dan pedis. Sebelum datang ke IGD os
mengalami penurunan kesadaran. Bersamaan dengan keluhan
tersebut, Os juga dalam keadaan malaise, dan mengeluh
pusing dan cephalgia.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di

epigastrium dan penurunan sensibilitas kedua kaki

Hasil pemeriksaan lab :

Fungsi hepar masih dalam batas normal

Peningkatan Ureum Kreatinin (113 mg/dl & 1.32 mg/dl)

Hb 3,8 g/dl (Anemia gravis), leukosit : 18,1 ribu/uL, Ht :12,3%

GDS 135 mg/dl

Pemeriksaan elektrolit hanya di dapat sedikit penurunan Na (134
mmol/L)

Assessment

Diagnosis kerja:

Hematemesis melena ec tukak peptik

Anemia Gravis

Neuropati ec DM tipe 2

Diagnosis banding:

Hematemesis melena ec pecahnya varises esofagus (sirosis hepatis)

Planning
Terapi Medikamentosa

Infus RL/8 jam

Infus PRC dengan target Hb >10 g/dl

Ceftriaxone 2x1 gram

Terapi
Nonmedikamentosa

OMZ 1x40 mg IV
Rebamipid 3x1 tablet

Vit K 3x1

Bedrest
Diet DM
Stop obat-obatan OAINS