Mini Compre Tn. P

Mini compre 19 23
Desember 2016
Tn. Partasak A Bakara (47th)

RM 00.08.32.02
Tanggal masuk
: 19 Desember 2016
DPJP
: dr. Sessy Sp.B
Diagnosis kerja
: Ileus obstruktif e.c
PH
Sikap
:
:
Riwayat penyakit
Pasien datang ke IGD RS UKI dengan rujukan
dr.Ruyandi SpU dari Rs Carolus dengan diagnosis ileus
obstruktif. Pasien tidak BAB 6 hari SMRS. Perut
terasa kembung, Nafas terasa sesak. Pasien
dipuasakan 4 hari SMRS.
PRIMARY SURVEY
A
Look: tidak ada benda asing di jalan nafas

Feel: hembusan nafas (+)
Listen: Stridor (-), gargling (-), snoring (-)
CLEAR
Inspeksi: jejas(-) RR 20 x/menit

Palpasi: krepitasi (-)
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler rh-/- wh-/Spontan
akral hangat, CRT < 2, TD 120/80 mmHg, frek. nadi 80 x/menit

STABIL
GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks
motorik +/+
Tidak ada cidera kepala
Regio Palpebra Superior pars supratarsalis : vulnus laceratum 4x0,5 cm, dasar
subkutis, perdarahan aktif (+), nyeri tekan (+)
Regio Antebrachii : vulnus ekskoriasi, dasar kutis, perdarahan (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Regio Dorsum pedis sinistra : hematom (+), vulnus ekskoriasi 4x3cm; 2x1cm;
1x1cm, nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
Tak terdapat jejas yang mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
A
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan betis kanan digigit anjing sejak 1 hari SMRS saat
pasien sedang membersihkan rumah majikannya. Menurut pasien anjing tersebut merupakan anjing
peliharaan dan sudah di vaksin. Sebelum ke RS pasien sempat ke puskesmas kamis jam 07.00 wib
dan dilakukan insisi pada lukanya. Karena di puskesmas tidak ada ATS pasien dirujuk ke RS UKI
untuk disuntikan ATS. Demam semalam, kejang (-), mual (-), muntah (-).
SECONDARY SURVEY
KEPALA
Normocephali
MATA
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
LEHER
KGB tidak teraba membesar, jejas (-)
THORAKS
I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas

(-)
P: VP simetris
P: sonor-sonor
A: BND ekspirasi memanjang, rh-/-,wh-/-,
ABDOMEN
I : perut tampak buncit, distensi (+)

A: BU (-) , Metalic sound (+)
P : Tenderness(+), NT(-)
P : Hipertimpani, NK (-)
PELVIS
Tidak ada jejas, krepitasi (-)
EKSTREMITAS
Akral hangat, CRT <2
Status lokalis
Cruris posterior
Look : vulnus scisum 3 cm

Feel : nyeri tekan (-) krepitasi
(-)
ROM: ROM aktif dan pasif tidak
terbatas
diagnosa
Vulnus scisum cruris posterior ec post
cross insisi ec animal bite
penatalaksanaan
Wound toilet
Mm/ ATS 1 amp i.v
Saran koass : ATS tidak
perlu diberikan, diganti
dengan VRS
Follow up 20/12/16
S/ O/
KU : TSB, E M V
TD : 98/80mmHg; N : 123 x/menit; RR: 40 x/menit; S: 37,3C;SpO2 95%
Kepala
: Normocephali
Mata
: CA-/-, SI-/-
Leher
: KGB tak teraba membesar
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi
c.
Perkusi
d.
Auskultasi
: pergerakan dinding dada simetris

: vokal fremitus simetris
: sonor/sonor
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/BJ I & II regular, murmur -, gallop -
Abdomen:
a.
Inspeksi
: perut tampak buncit
b.
Auskultasi
: bising usus (+), metalic sound (+)
c.
Perkusi
: supel (+), NT(-)
d.
Palpasi
: hipertimpani, NK(-)
Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
. Status lokalis :
Regio Pedis Sinistra
L
: luka ditutup verban, perembesan (-). darah (-)
: nyeri tekan (-), krepitasi (+)
M : ROM terbatas
Follow up 23/11/16
A/ DM Wagner III + Osteoimielitis regio pedis sinistra +
Selulitis regio pedis sinistra + Sepsis
P/
IVFD : I NaCl 0,9%/ 24 jam
Diet : Lunak DM + Putih Telur
Mm/ :
Inj. Merosan 3x1gr
Inj. Pumpitor 1x40mg
Inj. Metronidazole 3x500mg
GV @2x/ hari
Interna:
usul dr. SPG,SpPD
1. Novorapid 3 x 4UI
2. Albumin 20% 1 seri
3. Ulang cek Ur/Cr,
Elektrolit, H2TL, Foto
Ulang Thorax
4. USG Abdomen
Follow up 24/11/16
S/ Meriang, Nyeri pada luka kaki kiri
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 130/80mmHg; N : 80 x/menit; RR: 20 x/menit; S: 37,8C
Mata
: konjungtiva anemis +/+,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+
Leher
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi
c.
Perkusi
d.
Auskultasi

: sonor/sonor
Abdomen:
a.
Inspeksi
: perut tampak datar
b.
Auskultasi
: bising usus 5x/menit
c.
Perkusi
: timpani, nyeri ketuk (-)
d.
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Extremitas :
Akral hangat
Normotonus
. Status lokalis :
Regio Pedis Sinistra
L
: nyeri tekan (-), krepitasi (+)
M : ROM terbatas
Follow up 24/11/16
A/ DM Wagner III + Osteoimielitis regio pedis sinistra + Selulitis regio
pedis sinistra + Sepsis
P/
IVFD : I NaCl 0,9%/ 24 jam

Mm/ :
Inj. Merosan 3x1gr STOP
Inj. Metronidazole 3x500mg
Inj. Paracetamol 3x500mg
GV @2x/ hari
Transfusi darah PRC, Hb 10gr/dl
USG Doppler
Pemeriksaan Laboratorium
16/11/2016
23/11/2016
Hb : 9,1g/dl
Hb : 7,7g/dl
LED
Leukosit : 11,0 ribu/ul
: 135 mm/jam
Hematokrit
Hematokrit
Trombosit : 253 ribu/ul
: 27,7%
: 23,8%
GDS
GDS
Albumin : 2,0 g/dl
: 235 mg/dl
(H)
Albumin : 1,5g/dl
(L)
SGOT/PT : 41/23 uL
14/11/2016
(H)
Natrium
Kalium
: 4,5 mmol/L
Clorida
: 105 mmol/L
: 137 mmol/L
Ureum
: 105 mg/dl
(H)
Creatinin
: 1,51 mg/dl
(H)
: 135 mg/dl
Natrium
: 135 mmol/L
Kalium
: 4,0 mmol/L
Clorida
: 98 mmol/L
Ureum : 15 mg/dl
Creatinin : 0,75 mg/dl
Foto Pedis Sinistra

14/11/2016
Foto Thorax
16/11/2016
24/11/2016
USG Abdomen
24/11/2016
Ny. Tiomin (56th) Flamboyan VIII

RM 00.05.67.99
Tanggal masuk
: 16-November -2016
DPJP
: dr. Sessy Sp.B
Diagnosis kerja
: Post Old Amputation Regio Femur Sinistra

Post Debridement + Necrotomie Regio
Femur Sinistra
PH
Sikap
: 7,8
: rawat luka, rawat bersama interna
Riwayat penyakit
Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan kaki kiri
terasa nyeri terus menerus sejak 3 hari SMRS. Pada
4 bulan lalu pasien menjalani amputasi kaki kiri di
RSCM. Beberapa minggu sebelum ke RS UKI pasien
merasakan luka bekas amputasinya berwarna hitam,
berbau, dan bernanah. Pasien memiliki riwayat DM
tipe 2 sejak 7 tahun lalu, tak terkontrol. Riwayat
amputasi kaki kanan (+) tahun 2008.
Follow up 23/11/16
S/ Nyeri pada luka kaki kiri
O/
KU : TSS, E4M6V5
Mata
: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+
Leher
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi
c.
Perkusi
d.
Auskultasi

: sonor/sonor
Abdomen:
a.
Inspeksi
b.
Auskultasi
c.
Perkusi
d.
Palpasi
Extremitas tungkai atas:

Akral hangat
Normotonus
. Status lokalis :
Regio Femur Sinistra
L
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
M : ROM terbatas
Follow up 23/11/16
A/ Post Old Amputation Regio Femur Sinistra
Post Debridement + Necrotomie Regio Femur Sinistra
P/
IVFD : I NaCl 0,9%/24 jam + Cernevit/24jam
Diet : Lunak DM + 6 Putih Telur
Mm/ :
Inj. Merosan 3x1gr
Inj. Trichonazole 3x500mg
Inj. Retivol 3x30mg (k/p)
GV @1x/ hari
Follow up 24/11/16
S/ Nyeri pada luka kaki kiri, tak bisa tidur
O/
KU : TSS, E4M6V5
Mata

RCL +/+, RCTL +/+
Leher
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi
c.
Perkusi
d.
Auskultasi

: sonor/sonor
Abdomen:
a.
Inspeksi
b.
Auskultasi
c.
Perkusi
d.
Palpasi

Akral hangat
Normotonus
. Status lokalis :
Regio Femur Sinistra
L
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
M : ROM terbatas
Follow up 24/11/16
A/ Post Old Amputation Regio Femur Sinistra
Post Debridement + Necrotomie Regio Femur Sinistra
P/
IVFD : I NaCl 0,9%/24 jam + Cernevit/24jam
Mm/ :
Inj. Merosan 3x1gr
Inj. Trichonazole 3x500mg
Inj. Retivol 3x30mg (k/p)
Ikamicetin Gel
GV @1x/ hari
USG DOPPLER
22/11/2016
17/11/2016
Hb
: 10,0 g/dl
Hb : 10,6 g/dl
Leukosit
: 10,8 ribu/ul
Hematokrit
: 30,4%
Hematokrit
: 32,2%
GDS
: 94 mg/dl
GDS
Albumin
(L)
: 2,9g/dl
Albumin : 3,2 g/dl
SGOT/PT
: 12/11 uL
Ureum
: 10 mg/dl

16/11/2016
Natrium
: 136 mmol/L
Kalium
: 3,5 mmol/L
Clorida
: 109 mmol/L
: 125 mg/dl
(L)
Nn. Rika (21th) Bougenville 3/1

RM 00.08.22.84
Tanggal masuk
: 24-November -2016
DPJP
: dr. Sessy Sp.B
Diagnosis pre op
: Tumor Mammae Bilateral susp. benigna
Diagnosis pre op
: Tumor Mammae Bilateral susp. benigna
PH
Sikap
:1
: pro-op eksisi biopsi
Riwayat penyakit
Pasien datang ke Poli RS UKI dengan keluhan terdapat
benjolan pada payudara kanan dan kiri sejak 3 bulan
SMRS. Awalnya pasien melakukan medical cek up di
tempat kerjanya dan dari hasil tersebut ditemukan
benjolan di payudara kiri dan kanannya. Keluhan nyeri
pada benjolan, keluar nanah, putting susu yang
melesak kedalam disangkal. Demam disangkal.
Follow up 24/11/16
S/ Cemas
O/
KU : TSS, E4M6V5
Mata

RCL +/+, RCTL +/+
Leher
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi
c.
Perkusi
d.
Auskultasi

: sonor/sonor
Abdomen:
a.
Inspeksi
b.
Auskultasi
c.
Perkusi
d.
Palpasi
Akral hangat
Normotonus
. Status lokalis :
Regio Mammae Dextra
L
: warna sama degan warna kulit sekitar, retraksi putting (-), sekret (-), kemerahan (-)
: teraba benjolan di areolla mamae arah jam 9 sebesar kelereng, nyeri (-), mobile (+), berbatas
tegas (+)
Regio Mammae Sinistra

L
: warna sama degan warna kulit sekitar, retraksi putting (-), sekret (-), kemerahan (-)
: teraba benjolan di payudara arah jam 1 sebesar kelereng, nyeri (-), mobile (+), berbatas
Follow up 24/11/16
A/ Tumor mamae bilateral susp. benigna
P/
IVFD : I NaCl 0,9%/24 jam
Diet : Bebas
Mm/ :
Inj. Cefobactam 1x1gr
P/ post operasi
IVFD : I NaCl 0,9%/24 jam
Diet : Bebas saat BU +
Mm/ :
Inj. Cefobactam 2x1gr
Inj. Ketorolac 3x30mg
18/11/2016
Hb
: 11,3 g/dl
Leukosit
: 4,8 ribu/ul
Hematokrit
: 32,4%

GDS
: 65 mg/dl
SGOT/PT
: 17/23 uL
Ureum
: 16 mg/dl
Tn. Rangga (30th) Melati 5

Tanggal masuk
DPJP
: 15-November -2016
: dr. Tunggul Sp.BS
Diagnosis pra bedah : CPA Tumor Otak Dextra Susp. Meningioma

Diagnosis pasca bedah : Post Craniotomy Tumor Removal (Retro
Sigmoid
Approach)
PH : 8-10
PO : Sikap : observasi GCS & TTV/jam , rawat bersama
neurologi
Riwayat penyakit
Pasien merupakan rujukan dokter spesialis bedah saraf
dengan keluhan sejak 6 bulan terakhir sering kehilangan
keseimbangan,; bila bermain bola dan tersenggol dari arah
manapun langsung terjatuh selalu ke arah yang sama yaitu
arahkanan; dan pasien mengeluhkan sering sulit untuk
minum terutama dari arah kanan. Sakit kepala, pandangan
kabur/berbayang, muntah, mual, demam, tangan dan kaki
terasa kebas disangkal.
Dilakukan kraniotomi tumor removal hari selasa tanggal 1511-16
Follow up 23/11/16
S/ Sedikit pusing
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD 120/80, N : 88 RR: 20, S: 36,4C
Kepala
: luka post op tertutup verban,
rembesan -, darah
Mata : konjungtiva anemis -/-pupil bulat,
isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi: vokal fremitus simetris
c.
Perkusi: sonor
d.
Auskultasi
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop Abdomen:

a.
Inspeksi
b.
Auskultasi
c.
Perkusi
d.
Palpasi
Extremitas :
Akral hangat
Normotonus
A/ Post craniotomy tumor removal H-8

P/
Pindah ruangan biasa
IVFD : 3 RL/ 24 jam
Diet : Lunak
Mm
Inj. Meropenem 3x1gr

Inj. Cravox 1x750mg
Inj. OMZ 2x40mg
Inj. Metilprednisolon 3x125mg
Inj. Manitol 150cc
PCT tab 3x500mg
Phenitoin Caps 3x1
Syr Sucralfat 3x1
Tagretol 2x150mg
Kaltrofen supp 2x1
Ambroxol 3x1
Follow up 24/11/16
S/ Sedikit pusing
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD 120/90, N : 88 RR: 20, S: 36,6C
Kepala
: luka post op tertutup verban,
rembesan -, darah
Mata : konjungtiva anemis -/-pupil bulat,
isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik
Thorax:
a.
Inspeksi
b.
Palpasi: vokal fremitus simetris
c.
Perkusi: sonor
d.
Auskultasi
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop Abdomen:

a.
Inspeksi
b.
Auskultasi
c.
Perkusi
d.
Palpasi
Extremitas :
Akral hangat
Normotonus
A/ Post craniotomy tumor removal H-9

P/
Pindah ruangan biasa
IVFD : 3 RL/ 24 jam
Diet : Lunak
Mm
Inj. Meropenem 3x1gr

Inj. Cravox 1x750mg
Inj. OMZ 2x40mg
Inj. Metilprednisolon 3x125mg
Inj. Manitol 150cc
PCT tab 3x500mg
Phenitoin Caps 3x1
Syr Sucralfat 3x1
Tagretol 2x150mg
Kaltrofen supp 2x1
Ambroxol 3x1
20/11/2016
22/11/2016
Natrium
GDS
: 148 mmol/L
Kalium
: 3,5 mmol/L
Clorida
: 107 mmol/L
: 187mg/dl
GDS
: 86g/dl
Calsium
: 7.93

Mini Compre Tn. P

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mini Compre Tn. P

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mini compre 19 23

Tn. Partasak A Bakara (47th)

: dr. Sessy Sp.B

: Ileus obstruktif e.c

Look: tidak ada benda asing di jalan nafas

Inspeksi: jejas(-) RR 20 x/menit

akral hangat, CRT < 2, TD 120/80 mmHg, frek. nadi 80 x/menit

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

KGB tidak teraba membesar, jejas (-)

I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas

I : perut tampak buncit, distensi (+)

Tidak ada jejas, krepitasi (-)

Akral hangat, CRT <2

Look : vulnus scisum 3 cm

: KGB tak teraba membesar

: pergerakan dinding dada simetris

: perut tampak buncit

: bising usus (+), metalic sound (+)

: supel (+), NT(-)

: luka ditutup verban, perembesan (-). darah (-)

: nyeri tekan (-), krepitasi (+)

: konjungtiva anemis +/+,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

: KGB tak teraba membesar

: pergerakan dinding dada simetris

: perut tampak datar

: bising usus 5x/menit

: timpani, nyeri ketuk (-)

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

: luka ditutup verban, perembesan (-). darah (-)

: nyeri tekan (-), krepitasi (+)

IVFD : I NaCl 0,9%/ 24 jam

Leukosit : 11,0 ribu/ul

Leukosit : 17,6 ribu/ul

Trombosit : 253 ribu/ul

Trombosit : 233 ribu/ul

Albumin : 2,0 g/dl

Foto Pedis Sinistra

Ny. Tiomin (56th) Flamboyan VIII

: dr. Sessy Sp.B

: Post Old Amputation Regio Femur Sinistra

: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

: KGB tak teraba membesar

: pergerakan dinding dada simetris

: perut tampak datar

: bising usus 5x/menit

: timpani, nyeri ketuk (-)

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas tungkai atas:

: luka ditutup verban, perembesan (-). darah (-)

: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

: KGB tak teraba membesar

: pergerakan dinding dada simetris

: perut tampak datar

: bising usus 5x/menit

: timpani, nyeri ketuk (-)

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas tungkai atas:

: luka ditutup verban, perembesan (-). darah (-)

: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Leukosit : 11,6 ribu/ul

Trombosit : 841 ribu/ul

Trombosit : 482 ribu/ul

Albumin : 3,2 g/dl