Laporan Jaga

Senin, 26 desember 2016

Identitas
Nama
: Tn. RA
No. RM
: 09799959
Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal Kunjungan : 26 desember 2016, Pukul 11 : 17
WIB
Alamat
: Jl. Bintara 14 no 38. Bekasi

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD kota Bekasi dengan nyeri
pada bahu kiri. Pasien mengaku mengalami kecelakaan
tunggal pada hari sabtu malam jam 23:30 wib. Pasien
jatuh dari motor di daerah utan kayu Jakarta timur.
Pasien mengaku bahunya membentur trotoar. Keluhan
sekarang nyeri (+) keterbatasan gerak tangan kiri (+)
mual (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) pusing (-) riw.
Kepala terbentur (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)
HT (-)
Asma (-)
Alergi (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum
Kesadaran :
CM

Tanda Vital

TD : 155/100
Nadi : 95
Suhu : 36
RR : 20O

Status Generalis
Kepala : Normochepaly
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax : SNV +/+ rh-/- wh
-/S1 S2 reg M(-) G(-)
Abdomen : BU (-) NT (-)
jejas(-)
Ekstremitas : AH (+) Oe (-)
Genital : tidak periksa

 Status Lokalis
Look :
Tampak deformitas pada regio glenohumeral sinistra disertai hematom
dan edema.
Tampak vulnus ekskoriasi 12x 7cm pada lengan kiri.

Feel : Teraba krepitasi pada regio glenohumeral. NT (+)

Move : ROM terbatas akibat nyeri.

Pemeriksaan Penunjang.
Rontgen Glenohumeral AP

Diagnosis
Fraktus komplit 1/3 proximal os humerus sinistra
Dislokasi caput Humerus Sinistra

Penatalaksanaan
Non Medika Mentosa
Wound Toilet
Immobilisasi
Konsul Bedah Ortopedi.

Medika Mentosa
TT
: Tetagam 1 amp
Analgetik : Asam Mefenamat tab. 3x1
Antibakteri : Cefixime 2 x 200