Bagian Anestesiologi, Terapi Intensif dan Manajemen Nyeri

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

Laporan Kasus
Maret 2016

Manajemen Nyeri Akut Viseral et

causa Tumor Buli-Buli

By: Anin Darayani Ayub (C11111369)

Pembimbing: dr. Muh.Zulkifli
Supervisor: dr. Syamsu Hilal, Sp. An.

Nama
: Muhammad Syuaib
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat
: Bone
Tanggal MRS : 3 Maret 2016
RM
: 725266
BB
: 54 kg
TB
: 160 cm
IMT
: 21.09 m2/kg (gizi cukup)

IDENTITAS PASIEN

Laki-laki 54 tahun dgn tumor buli-buli

Nyeri perut bagian bawah 2 minggu smrs
Menjalar hingga ke dua tungkai
Riwayat kencing berdarah 1 bulan smrs
Riwayat hipertensi 8 bulan tidak minum obat teratur
Riwayat medikasi ketorolac, ceftriaxone, durogesic patch 12.5, omeprazole

ANAMNESIS

B1 : BP vesikuler, RR 20 x/mnt, Rh -/-, Wh -/B2 : TD 160/90 mmHg, HR 82 x/mnt reguler, kuat angkat
B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+, SB 36,7 C
B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup, 60 cc/jam
B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. Teraba
massa 4 cm di suprapubik
B6 : edema (-), fraktur (-)

PEMERIKSAAN FISIK

TEST

RESULT

NORMAL VALUE

WBC

13.5 x 103/uL

4.0 10.0 x 103

RBC

3.61 x 106/uL

4.0 6.0 x 106

HGB

9.8 g/dL

12 18

HCT

29.3 %

37 48

PLT
PT
INR

263 x 103/uL
10.5 detik
0.98

TEST

RESULT

NORMAL VALUE

GDS

76 mg/dL

<140

SGOT

46 u/L

<38

SGPT

15 u/L

<41

Ureum

44 mg/dL

10-50

Kreatinin

1.0 mg/dL

0,5-1,2

Natrium

134 mmol/L

136 - 145

Kalium

4.0 mmol/L

3,5 - 5,1

Klorida

90 mmol/L

97 - 111

150 400 x 103

10 - 14
-

APTT

32.4 detik

22,0 - 30,0

HbSAg

Non Reactive

Non Reactive

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Suspek tumor metastasis paru

Elevasi diafragma kanan (Proses intrahepatik)

PEMERIKSAAN FOTO THORAX AP

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN ATAS +

BAWAH (WHOLE ABDOMEN)

 Nyeri tumpul pada perut bagian bawah yang dirasakan tiba-tiba akibat adanya
tumor buli-buli dan berkurang bila mendapat terapi nyeri
VAS 3/10

PAIN ASSESSMENT

Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli-Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

ASSESSMENT

Terapi dari bagian Anestesi:

Tramadol 50 mg/12jam/oral
Paracetamol 500mg/6jam/oral
Durogesic patch 12.5 mcg
Terapi dari bagian Urologi:
Ceftazidime /12jam/iv
Coctail/12jam/iv
Terapi dari Bagian Ginjal Hipertensi:
Eas Premean 250 cc/24jam/iv
Adalat oros 30 mg/24jam/oral (pagi)
Micardis 80 mg/24jam/oral(malam)
KSR 1 tab/12jam/oral

PLANNING

Hari ke- Tanggal/ Pukul

1

4/3/2016
11.50

S (Subjektif) O (Objektif)
A (Assesment) P (Planning)
S: Nyeri perut pada bagian bawah menjalar hingga ke dua tungkai dan kencing -

Instruksi
Tramadol 50 mg /12jam /oral

bercampur darah

Paracetamol 500mg/6jam/oral

O: B1: BP vesikuler, RR 20 x/menit, Rh -/-, Wh -/-

Durogesic patch 12.5 mcg

B2: TD 160/90 mmHg, HR 82 x/mnt reguler, kuat angkat

B3: GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+, SB 36,7 C
B4: Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup, 60 cc/jam
B5: peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. Teraba
massa 4 cm di suprapubik
B6: edema (-), fraktur (-)
A: Nyeri Akut Somatik + Viseral ec Tumor Buli Buli
Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra

5/3/2016 S: nyeri pada saat berkemih dan urin bercampur darah

06.00

O: B1

: BP vesikuler, RR 16 x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2

: TD 160/90 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

B3

: GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

SB 36,8 C
B4

: Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

Tramadol

50

mg/12jam/oral
-

Paracetamol
500mg/6jam/oral

Durogesic

patch

12.5 mcg

60 cc/jam
B5

: peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. Teraba

massa 4 cm di suprapubik
B6

: edema (-), fraktur (-)

Hasil Lab : Hb 9.8 11.8 mg/dL

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi

Planning:

Usul

konsul GH untuk
penanganan
hipertensi

6/3/2016
06.00

S: nyeri berkurang

-Paracetamol 500mg/6jam/oral

O:

-Durogesic patch 12.5 mcg

B1 :BP vesikuler, RR 16 x/menit, Rh -/-, Wh -/B2 : TD 180/100 mmHg, HR 84 x/mnt reguler, kuat angkat

Terapi dari GH:

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm,

Eas Premean 250 cc/24am/iv

RC +/+, SB 36,5 C

Adalat oros 30 mg / 24jam /oral

B4 : Urine perkateter, produksi cukup, 60 cc/jam

(pagi)

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah Micardis

suprapubik. Teraba massa 4 cm di suprapubik
B6 : edema (-), fraktur (-)
A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli
Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

oral(malam)

mg

/24jam

7/3/2016
06.00

S: nyeri berkurang
O: B1

:BP vesikuler, RR 16 x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 160/100 mmHg, HR 86 x/mnt reguler, kuat angkat

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Paracetamol
500mg/6jam/oral

Durogesic patch 12.5

mcg

SB 36,5 C
B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

Terapi dari GH:

50 cc/jam

Eas

Premean

250

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. Teraba cc/24am/iv
massa 4 cm di suprapubik

Adalat

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (pagi)
Micardis

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

oros

30
80

mg/24jam/oral (malam)

8/3/2016
06.00

S: nyeri berkurang

MST /12jam/oral

O: B1

Paracetamol

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 170/90 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

9/3/2016
06.00

S: nyeri berkurang

MST /12jam/oral

O: B1

Paracetamol

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 160/90 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

10/3/2016 S: nyeri berkurang

06.00

O: B1

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 180/90 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

MST /12jam/oral

Paracetamol
500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

11/3/2016 S: nyeri berkurang

06.00

O: B1

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 180/90 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

MST /12jam/oral

Paracetamol
500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

12/3/2016 S: nyeri berkurang

06.00

O: B1

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 180/100 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

MST /12jam/oral

Paracetamol
500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

Dari Urologi:
Konsul
Anestesi

Perioperatif

10

13/3/2016 S: nyeri berkurang

06.00

O: B1

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 180/90 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

MST /12jam/oral

Paracetamol
500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Pasien

belum

optimal

SB 36,5 C

untuk

penatalaksanaan

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

anestesi prosedur elektif

60 cc/jam

Target TD 160/90 mmHg

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik.

Teraba massa 4 cm di suprapubik

Terapi dari GH:

B6 : edema (-), fraktur (-)

Eas

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

Premean

250

cc/24am/iv
Adalat

oros

30

mg/24jam/oral (pagi)
Micardis
mg/24jam/oral (malam)

80

11

14/3/2016 S: nyeri berkurang

06.00

O: B1

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 170/100 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

MST /12jam/oral

Paracetamol
500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

Tunda Operasi

80

12

15/3/2016 S: nyeri berkurang

06.00

O: B1

:BP vesikuler, RR 20x/menit, Rh -/-, Wh -/-

B2 : TD 180/100 mmHg, HR 80 x/mnt reguler, kuat angkat

MST /12jam/oral

Paracetamol
500mg/6jam/oral

B3 : GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC +/+,

Terapi dari GH:

SB 36,5 C

Eas

B4 : Urine perkateter, kesan bercampur darah, produksi cukup,

cc/24am/iv

60 cc/jam

Adalat

Premean

250

oros

30

B5 : peristaltik (+) kesan normal. Nyeri tekan (+) daerah suprapubik. mg/24jam/oral (pagi)
Teraba massa 4 cm di suprapubik

Micardis

B6 : edema (-), fraktur (-)

mg/24jam/oral (malam)

A: Nyeri Akut Viseral ec Tumor Buli Buli

Massa buli-buli
Hydronephrosis bilateral
Nefrolith sinistra
Efusi pleura dextra
Hipertensi Grade 2

80

DISKUSI

Pasien dikonsul dari bagian Urologi untuk penanganan nyeri pada pasien pada
tanggal 4/3/2016. Pada hari pertama, pasien mengeluhkan nyeri pada perut
bagian bawah dan telah mendapat terapi Durogesic Patch 12,5 dari bagian
Urologi pada tanggal 3/3/2016, namun nyeri yang dirasakan hanya berkurang
sedikit. Dari hasil laboratorium terlihat bahwa adanya Lekositosis, Anemia.
Telah mendapat transfusi PRC sebanyak 3 bag dan antibiotik Ceftazidime 1
gram/iv dan menunggu hasil laboratorium kontrol terbaru. Pasien telah
dikonsul pada bagian Ginjal Hipertensi untuk penanganan Hipertensi dan
mendapat terapi Adalat Oros 30 mg/24 jam pada pagi hari, Micardis 80
mg/24jam pada malam hari dan Eas Premean 250 mg/24jam/iv. Selain itu,
pasien direncanakan untuk diet rendah garam.

PEMBAHASAN

Pada

hari-hari

perawatan

selanjutnya,

terapi

dioptimalkan

untuk

memperbaiki keluhan dan terutama untuk menurunkan tekanan darah untuk

kelayakan operasi efektif. Pasien direncanakan untuk operasi pada tanggal
23 September 2015 namun tertunda dikarenakan tekanan darah belum
mencapai target untuk optimalisasi operasi elektif.

PEMBAHASAN

Definisi nyeri menurut International Association for Study of Pain (IASP).

nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.

Fisiologi nyeri

Reseptor nyeri - organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Organ tubuh yang berperan adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya
terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.

Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada
yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Mechanical

Transduksi
Adalah proses dimana suatu rangsang
nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi
suatu aktifitas listrik pada ujungujung saraf sensoris.

PROSES NYERI

Heat
Pressure

Chemical

Transmission

Transmisi
Adalah proses perambatan suatu
impuls nyeri melalui serabut saraf
sensoris menyusul proses
transduksi.

PROSES NYERI

Modulasi
Merupakan interaksi antara sistem analgesik
endogen (endogen opioid, seretonergik dan
noradrenergik) dengan input nyeri yang masuk
ke kornu posterior.
Kornu posterior merupakan GATE yang dapat
ditutup oleh endogeneous analgesia.
(Gate Controlled Theory)

PROSES NYERI

Modulation

Persepsi
Adalah hasil akhir dari proses interaksi
yang kompleks dan unik yang dimulai
dari transduksi, transmisi & modulasi
yang menghasilkan persepsi nyeri yang
amat subyektif

PROSES NYERI

Perception
Pain
Perception

Brain

Intensitas nyeri

gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu

Sifat subjektif dan individual

Nyeri akut : Nyeri yang tidak berlangsung lama. Berdasarkan sumber nyeri, dibagi
menjadi 3 :
Nyeri permukaan : iritasi bahan kimia , rgsn termal
Nyeri somatis dalam : injeksi /iskemia
Nyeri visceral : berasal dari organ-organ (sering krn inflamasi)
Nyeri kronis: Nyeri berlangsung sangat lama, bisa menahun, yang kadang sumbernya
tidak diketahui
sering diasosiasikan dengan penyakit kanker dan arthritis

KLASIFIKASI NYERI

BERDASARKAN STATUS NYERI

Nyeri Inflamasi
Nyeri peradangan ditransmisikan melalui sistem saraf normal dan jalur yang sama dengan nyeri nosiseptif. Bagaimanapun,
tingkatan dari kerusakan jaringan mengakibatkan aktivasi dari mediator radang akut dan kronik yang berpotensial menyebabkan
nyeri, ambang batas terendah dari konduksi dan mensensitasi sistem saraf pusat terhadap stimulus yang masuk. Contohnya meliputi
kondisi radang kronik, seperti arthropati dan arthriris, vaskulopati iskemik, luka lanjut pasca operasi dan luka bakar.
Nyeri Nosiseptif
Nyeri dengan tipe ini melibatkan stimulus yang naik melalui sistem saraf normal yang berjalan sepanjang neuron sensorik dan naik
melalui jalur spinotalamikus dari medulla spinalis. Nyeri ini meliputi nyeri somatik dan visceral.
Nyeri Neuropatik
Nyeri dengan tipe ini timbul di dalam area yang abnormal secara neurologis dan ini dikarenakan lesi pada sistem saraf pusat atau
perifer. Kebanyakan mekanisme cedera tidak dimengerti dengan baik tetapi mungkin meliputi insisional atau kerusakan yang
menghancurkan jaringan saraf dan melibatkan nutrisi, bahan kimia, iskemik, metabolik, neoplastik dan paraneoplastik terhadap
sistem saraf pusat dan perifer.

KLASIFIKASI NYERI

Berdasarkan Derajat Nyeri

Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari
hari dan menjelang tidur.
Nyeri sedang adalah nyeri terus-menerus, aktivitas terganggu yang hanya
hilang bila penderita tidur.
Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari, penderita
tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri

KLASIFIKASI NYERI

Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik yang paling ringan sampai ke yang
paling kuat. Tahapannya:

Tahap I : analgesik non-opiat : AINS

Tahap II : analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)

Tahap III : analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan

Tahap IV : analgesik opiat kuat + AINS + ajuvan

PENATALAKSANAAN NYERI

STEP 1
Nonopioid

STEP 2
Weak opioid
+nonopioid
+ adjuvant

STEP 3
Strong opioid
+nonopioid
+ adjuvant

WHO Analgesic Ladder

TERIMA KASIH