LAPORAN KASUS

KAKI DIABETIK DEXTRA

WAGNER IV
INDAH PERMATASARI
110207136

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Enrekang
Tanggal MRS : 07 Juni 2012
Ruangan : Ruangan Isolasi RSWS
No. RM : 553167

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Luka pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak kira-kira 3 minggu SMRS,
pada awalnya kaki kiri tertusuk paku, saat
itu kaki pasien mulai berdarah tetapi pasien
tidak merasakan sakit hanya membersihkan
darah pada kakinya. 7 hari SMRS, luka
mulai membesar, berbau, dan ada nanah
pada luka. Pasien lalu berobat di RS
Enrekang dan dirawat selama 4 hari lalu
dirujuk di RSWS.
.

ANAMNESIS
Demam (-), riwayat demam(-), sakit
kepala (-), pusing(-).
Batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).
Nafsu makan baik, tidak ada penurunan
berat badan.
BAB : Buang air besar biasa, warna
coklat.
BAK : lancar warna kekuningan dan
sering BAK saat malam hari frekuensi
>3x

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun
yang lalu, pasien awalnya berobat di
Puskesmas dan diberi obat Glibenclamid,
pasien minum obat teratur.
Riwayat penyakit Diabetes Melitus dalam
keluarga (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat OAT (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present :
Sakit sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis
BB : 49 kg
TB : 155 cm
IMT : 20,39 kg/m2
Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg,
N : 84 x/menit, arteri radialis dextra
P: 20x/menit,
S : 36,7 OC, axilla sinistra

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala :
Anemis (-), Sianosis (-), Ikterus (-)
Leher : MT (-), NT (-), DVS R -2 cmH2O
Thorax :
I : Simetris kiri = kanan
P : MT (-), NT (-), VF kiri = kanan
P : Sonor kiri = kanan, Batas Paru-Hepar
ICS VI dextra depan
A : BP : vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-

PEMERIKSAAN FISIS
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kesan normal
A : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Abdomen :
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : MT (-), NT(-), H/L tidak teraba
P : Timpani

PEMERIKSAAN FISIS
Ekstremitas :
o Luka pada Regio pedis (S) plantar
ulkus (+), pus (+), jaringan nekrotik
(-), darah (+), bau busuk (+), nyeri
tekan (+) minimal
o Pulsasi A.dorsalis pedis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
08 Juni 2012 (RSWS)
Pemeriksaan
Lab
WBC

Hasil
Laboratorium
7,46 (103/UL)

Interpret asi
Normal

RBC

4,56 (106/UL)

Normal

HGB

12,3 g/dL

Normal

HCT

37,7 %

Normal

PLT

751 (103/UL)

Meningkat

NEUT

73,2

Normal

LYMPH

17,3

Normal

MONO

6,8

Normal

GDS

435 mg/dL

Meningkat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
09 Juni 2012 (RSWS)
Pemeriksaan
Lab
GDP
Ureum
Kreatinin

Hasil
Interpretasi
Laboratorium
300 mg/dL
Meningkat
43 mg/dL
Normal
0,54 mg/dL
Normal
09 Juni 2012 (RSWS)
Pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Lab
Laboratorium
Natrium
136 mmol/l
Normal
Kalium

3,8 mmol/l

Normal

Klorida

95mmol/l

Normal

PEMERIKSAAN LAINNYA
Foto Pedis Sinistra AP/Lateral
Kesan : - Destruksi metatarsal digiti
2,3,4,5
- Disuse osteoporosis

- Bayangan lusen regio plantaris

pedis
Foto Thoraks PA
Kesan : Tidak ada kelainan

DIAGNOSIS SEMENTARA
Kaki Diabetik Dextra Wagner IV
DM Tipe 2 Non Obese

PENATALAKSANAAN
AWAL
Diet DM 1700 kkal/hari
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Ceftriaxone 2gr/24j/iv
Metronidazole 0,5 gr/8j/iv
Ciprofloxacin 0,2 gr/ 12j/iv
Novorapid 8 8 8 IU/SC
Lantus 0-0-10 IU/SC
Rawat luka / hari

ANJURAN PEMERIKSAAN

P monitoring: GDP/hari
Gula Darah Sewaktu pre meal
GD2PP
HbA1c
Foto pedis Dextra
EKG
Profil lipid

FOLLOW UP
08/06/2012
T = 110/70
mmHg
N = 84 x/i
P = 20 x/i
S = 36,5oC

Lab:
GDS: 435
mg/dL
WBC = 7,46 x
103/uL
RBC = 4,56 X
106/uL
HGB = 12,3
g/Dl
HCT = 37,7 %
PLT = 751 x
103/uL
NEUT = 73,2
LYMPH = 17,3
MONO = 6,8

S : luka pada kaki kiri.

Demam (-)
Mual (-)
O : SS/GL/CM
Kepala: Anemi (-), ikterus
(-).
Leher: MT(-), NT(-).
Thoraks: BP = vesikuler,
BT = Rh-/-, Wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni
reguler.
Abdomen : peristaltik (+),
kesan normal
Ekstremitas : Regio Pedis
(S) Plantar: Ulkus tertutup
verban

A :-Kaki Diabetik Sinistra

wagner IV
DM tipe 2 non obese

R/ Diet DM 1700
kkal/hr
IVFD NaCl 0,9 % 20
tpm
Ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Metronidazole 0,5
gr/8 jam/iv
Ciprofloxacin 0,2gr/12
jam/iv
Novorapid 8 8 8
IU/SC
Lantus 0-0-10 IU/SC
Rawat luka pagi

P monitoring:
GDP/hari
A1c
Foto thorax
Foto pedis sinistra
Elektrolit
Ur/Kr, GOT/GPT
Profil Lipid

09/06/2012
T = 110/70
mmHg
N = 88 x/i
P = 22 x/i
S = 36,6 oC
GDP=300 mg/dL
SGOT: 21 U/L (<
31)
SGPT: 18 U/L (<
32)
Ur: 43 mg/dL (1050)
Cr:
0,54mg/dL(0,510,95)

Profil Lipid :
Cholesterol:139m
g/dL (< 200)
Cholesterol LDL:
59 mg/dL (< 115)
Cholesterol HDL:
62 mg/dL (> 43)
Trigliserida :80

S : luka pada kaki kiri

Demam (-)
O : SS/GL/CM
Kepala: Anemi (-),
ikterus (-).
Leher: MT(-), NT(-).
Thoraks: BP = vesikuler,
BT = Rh-/-,
Wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni
reguler.
Abdomen : peristaltik
(+), kesan normal
Ekstremitas : Regio
Pedis (S) Plantar: Ulkus
tertutup verban

A :-Kaki Diabetik
Sinistra wagner IV
DM tipe 2 non obese

R/ Diet DM 1700 kkal/hr

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Metronidazole 0,5 gr/8
jam/iv
Ciprofloxacin 0,2gr/12
jam/iv
Novorapid 8 8 8
IU/SC
Lantus 0-0-10 IU/SC
Rawat luka pagi

P monitoring:
Konsul ortopedi
Kultur pus dan
sensitivitas Antibiotik
GDP/ hr
GDS premeal (siang dan
malam)

10/06/2012
T = 120/70 mmHg
N = 80 x/i
P = 24x/i
S = 37 oC

GDP=216 mg/dL

WBC = 8,39 x 103/uL

RBC = 4,63 X 106/uL
HGB = 12,6 g/Dl
HCT = 37,9 %
PLT = 584 x 103/uL

Foto Thorax :
Normal foto thorax

Foto Pedis (S):

Destruksi metatarsal
digiti 2,3,4,5
Disuse osteoporosis
- Bayangan lusen
regio plantaris pedis

S : luka pada kaki kiri

Demam (-)
O : SS/GL/CM
Kepala: Anemi (-),
ikterus (-).
Leher: MT(-), NT(-).
Thoraks: BP =
vesikuler,
BT = Rh-/-,
Wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni
reguler.
Abdomen : peristaltik
(+), kesan normal
H/L ttb
Ekstremitas :
Ekstremitas : Regio
Pedis (S) Plantar:
Ulkus tertutup verban

A :-Kaki Diabetik
Sinistra wagner IV
DM tipe 2 non obese

R/ Diet DM 1700
kkal/hr
IVFD NaCl 0,9 % 20
tpm
Ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Metronidazole 0,5
gr/8 jam/iv
Ciprofloxacin 0,2gr/12
jam/iv
Novorapid 8 8 8
IU/SC
Lantus 0-0-10 IU/SC
Rawat luka pagi

P monitoring:
Konsul ortopedi
GDP/ hr
GDS premeal (siang
dan malam)
Tunggu hasil kultur
pus

11/06/2012
T = 110/70 mmHg
N = 72 x/i
P = 22 x/i
S = 36,5 oC

GDP = 166 mg/dL

S : Luka pada kaki kiri

Demam (-)
O : SS/GL/CM
Kepala: Anemi (-),
ikterus (-).
Leher: MT(-), NT(-).
Thoraks: BP =
vesikuler,
BT = Rh-/-,
Wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni
reguler.
Abdomen : peristaltik
(+), kesan normal
H/L ttb
Ekstremitas :
Ekstremitas : Regio
Pedis (S) Plantar: Ulkus
tertutup verban

A :-Kaki Diabetik
Sinistra wagner IV
DM tipe 2 non obese

Metronidazole 0,5
gr/8 jam/iv
Ciprofloxacin 0,2gr/12
jam/iv
Novorapid 8 8 8
IU/SC
Lantus 0-0-10 IU/SC
Rawat luka pagi

P monitoring:
Tunggu jawaban
Konsul ortopedi
GDP/ hr
GDS premeal (siang
dan malam)
Tunggu hasil kultur
pus

12/06/2012
T = 120/80
mmHg
N = 80x/i
P = 24x/i
S = 36,5 oC

GDP= 112
mg/dL

S : Luka pada kaki kiri

O : SS/GL/CM
Kepala: Anemi (-), ikterus
(-).
Leher: MT(-), NT(-) DVS R-2
cmH2O
Thoraks: BP = vesikuler,
BT = Rh-/-, Wh-/-.
Jantung: BJ I/II murni
reguler.
Abdomen : peristaltik (+),
kesan normal
H/L ttb
Ekstremitas : Ekstremitas :
Regio Pedis (S) Plantar:
Ulkus tertutup verban

A :-Kaki Diabetik Sinistra

wagner IV
DM tipe 2 non obese

R/ Diet DM 1700
kkal/hr
IVFD NaCl 0,9 % 20
tpm
Ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Metronidazole 0,5 gr/8
jam/iv
Ciprofloxacin 0,2gr/12
jam/iv
Novorapid 8 8 8
IU/SC
Lantus 0-0-10 IU/SC
Rawat luka pagi

P monitoring:
Tunggu jawaban konsul
ortopedi
Kultur pus tunggu
hasil
GDP/ hr
GDS premeal (siang
dan malam)

RESUME
Seorang laki-laki, 59 tahun MRS
dengan keluhan luka pada kaki kiri.
Dialami sejak kira-kira 3 minggu
SMRS. luka tampak ulkus, disertai pus,
nyeri minimal, bau, dan darah. Tidak
ada febris, tidak ada riwayat febris.
Nafsu
makan
baik,
tidak
ada
penurunan berat badan. Pasien sering
mengeluh
polidipsi
dan
poliuri.
Riwayat Diabetes Melitus sejak 5
tahun yang lalu, dari Puskesmas

RESUME
Pada Pemeriksaan fisis didapatkan Status
Present: Sakit Sedang, Gizi kurang, Compos
Mentis. TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/menit,
P : 20 x/menit, S : 36,7oC. Pada ekstremitas
didapatkan luka pada regio pedis plantar
sinistra, ulkus disertai pus, foetor, dan
tampak hiperemis serta terdapat nyeri tekan
minimal. Pulsasi a.Dorsalis Pedis (-), pulsasi
a.Tibilasi Posterior dextra=sinistra kuat
angkat, pulsasi a.Poplitea dextra=sinistra
kuat angkat.

RESUME
Pemeriksaan laboratorium
didapatkan GDS: 435 mg/dL, WBC =
10,2 x 103/uL, PLT = 751 x 103/uL,
HbA1c : 12,3%.
Pemeriksaan penunjang foto pedis
sinistra AP/lateral didapatkan kesan
Destruksi metatarsal digiti 2,3,4,5.,
Disuse osteoporosis, Bayangan lusen
regio plantaris pedis

DISKUSI

 Pasien ini masuk dengan keluhan luka pada

kaki kiri yang dialami sejak kira-kira 3 minggu
SMRS. Luka terjadi saat pasien tertusuk paku.
Awalnya luka berdarah dan pasien tidak
merasakan sakit, pasien lalu membersihkan
darah di kakinya. Pasien kembali menyadari
luka pada kakinya kerika luka mulai membesar,
bernanah, berbau dan tampak kotor. Dari hasil
anamnesis, diketahui bahwa pasien ini memiliki
riwayat Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang
lalu, dan pasien berobat dengan Glibenclamid.
Pulsasi a.Dorsalis Pedis D
(-). Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan GDP,
GDS dan HbA1C meningkat.

 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan

pemeriksaan laboratorium maka pasien
didiagnosis DM tipe 2 Non obese dengan
komplikasi
kaki
diabetik.
Kemudian
dilakukan pemeriksaan foto pedis untuk
menentukan derajat kaki diabetik pada
pasien ini dan didapatkan kesan Destruksi
metatarsal
digiti
2,3,4,5
sehingga
ditegakkan diagnosis pasien ini adalah kaki
diabetik wagner IV dimana kerusakan yang
ditemukan berupa tukak dengan gangren
terlokalisir bagian depan kaki.

 Pada
pasien
ini
mulai
terjadi
proses
mikroangiopati dimana ditemukan beberapa
gejala yang mengarah pucat pada jari-jari kaki,
dan bengkak. Hal ini menunjukkan terdapat
gangguan pada vaskulernya. Selain itu pasien
ini juga mengalami proses neuropati berupa
pasien sebelumnya sering merasa kesemutan
pada kedua tangan dan kaki dan pasien tidak
menyadari ataupun merasa nyeri pada saat
mulai muncul luka hingga baru disadari oleh
pasien ketika luka ini sudah membesar,
bernanah dan semakin dalam.

 Pada pasien ini diberikan terapi untuk kaki

diabetiknya juga untuk penyakit dasarnya yaitu
DM tipe 2. Penatalaksanaan penyakit DM pada
pasien ini berupa pengaturan makanan dengan
diet DM 1700 kkal per hari untuk mencukupi
kebutuhan kalori pasien, mempertahankan
berat badan pasien dan mempertahankan
kadar glukosa darah mendekati normal. Pasien
juga diberikan injeksi insulin Novorapid dengan
dosis 8-8-8 IU/SC dan Lantus dengan dosis 0-010 IU/SC. Dosisnya dinaikkan secara bertahap
sesuai dengan hasil monitoring GDP/hari
hingga mencapai target 70-100 mg/dL.

 Pengelolaan kaki diabetik pada pasien ini

berupa perawatan luka dan juga pemberian
antibiotik. Pemberian antibiotika seharusnya
didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun
sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman
tersedia, antibiotika harus segera diberikan
secara empiris pada kaki diabetik yang
terinfeksi yaitu diberikan antibiotik dengan
spektrum luas, mencakup kuman gram positif
dan
negatif
(seperti
misalnya
golongan
sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang
bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti
misalnya metronidazole) untuk mencegah
terjadinya resistensi kuman.

 Pada pasien ini diberikan injeksi

antibiotik spektrum luas golongan
sefalosporin
ceftriaxon
1gram/12jam/IV
(bakteri
gram
positif) dan golongan kuinolon yaitu
ciprofloxacin 0,2 gram/12j/iv (bakteri
gram negatif) serta antibiotik untuk
bakteri anaerob yaitu metronidazole
0,5 gram/8jam/IV

TERIMA KASIH