LAPSUS

Amalia
Rizqia
Afdalina
1020111010
36

TONSILITIS
KRONIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. J

Umur

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar SD

Status marital : Belum Menikah

Alamat : Patrang-Jember

: 9 tahun

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri menelan.

Riwayat Penyakit
Sekarang
5 bulan sebelum periksa
Pasien mengeluhkan nyeri dan susah saat menelan makanan dan minuman disertai
demam terus-menerus, sempat turun setelah di beri obat kemudian demam lagi,
batuk tidak berdahak dan pilek. Selain itu, pasien juga sering merasakan telinganya
nyeri. Mual & muntah (-). Oleh ibu pasien dibawa ke PKM dan sudah mendapat obat.
1 bulan sebelum periksa
Pasien merasakan nyeri yang semakin hebat dan sulit saat menelan makanan dan
minuman sehingga nafsu makan pasien

menurun, disertai demam sumer-sumer,

batuk dan pilek (+). Nyeri telinga (+) dan suara pasien seperti serak. Sebelumnya
sudah mendapat obat dari PKM namun tidak membaik.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Saat periksa di poli
Pasien masih mengeluhkan nyeri dan sulit saat menelan makanan
dan minuman, demam sumer-sumer (+), batuk dan pilek (-), nyeri
telinga (-) minimal dan suara serak (+)

Riwayat Penyakit Dahulu

sering demam, batuk dan pilek

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan
mendapat obat dari PKM,amoxicillin 3x500mg

Riwayat Alergi
disangkal

Riwayat Pekerjaan, Sosial,

Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien

anak kedua dari 2

bersaudara, seorang pelajar kelas 3

SD.
Pasien

suka mengkonsumsi es dan

coklat.
Pasien

menggosok gigi 2x sehari.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran

: Compos Mentis
Keadaan umum :Cukup
Tanda tanda vital : TD = 100/70 mmHg
RR = 22 x/menit
N = 92 x/menit
Tax = 37,10C
Kepala/Leher :a/i/c/d = -/-/-/pembesaran KGB (+)
Thorax
: Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : Ves +/+ , Ro -/- , Wh -/ Abdomen
:flat, bising usus (+) N, timpani, soepel
Ekstremitas
: Akral hangat
Oedem
+/+ +/+
/
/

Status Telinga, Hidung & Tenggorok:

A. Telinga
AD

CAE:
Hiperemi
Sekret
Edema
Serumen
Furunkel
Membran timpani:
Warna
Reflek cahaya
Retraksi
Bulging
Perforasi

AS

AD

AS

Putih mutiara

Putih mutiara
+
-

+
-

Palpasi/Perkusi

Tragus pain
Nyeri tarik auricula
Nyeri retroaurikula

AD

AS

B. Hidung

Inspeksi :
Deformitas
Deviasi Septum
Mukosa:

: (-)
: (-)

Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)

Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)

Konka
: dbn
Meatus : sekret (-), masa (-)

Palpasi :

Krepitasi
: (-)
Nyeri tekan daerah sinus

: (-)

C. Tenggorokan
. .

. .

Inspeksi :

Mukosa faring : hiperemi (-), edema

(-),granulasi (-)
Arcus Faring : hiperemi (+), edema (-)
Uvula
: deviasi (-), hiperemi (+)
Tonsil
: ukuran T3-T3, hiperemi +/+, oedem +/
+ kripte melebar, detritus +/+, permukaan tidak
rata.

RESUME:

Pasien perempuan umur 9 tahun, odinophagia (+), disphagia (+), febris (+), otalgia
(-), othorea (-), mual & muntah (-)

Riwayat penyakit dahulu sering demam, batuk dan pilek, riwayat pengobatan (+)
dari PKM (amoxicillin 3x500mg),riwayat penyakit keluarga (-) dan riwayat alergi (-)

Pemeriksaan fisik
a. Telinga:
CAE dan MT Dextra et Sinistra : dalam batas normal
Hiperemis : -/ Perforasi : -/-

RESUME:
b. Hidung:
Hipertrofi Konka : -/ Hiperemis konka : -/ Deviasi septum : (-)
Deformitas : (-)
c. Tenggorok:

Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)

Arcus Faring
: hiperemi (+), edema (-)
Uvula
: deviasi (-), hiperemi (+)
Tonsil
:ukuran T3-T3, hiperemi +/+, oedem +/+
kripte melebar, detritus +/+, permukaan
tidak rata.

DD:
Tonsilitis Difteri
DIAGNOSIS:
Tonsilitis Kronis
PENATALAKSANAAN:

Obat kumur (antiseptik 3 dd 1 cth)

Antibiotik (cefadroxil 2x250 mg)

Antipiretik (paracetamol 3x250 mg) k/p

Pro adenotonsilektomi:
Edukasi:

Hindari makan panas dan pedas, serta minum es

Diit makanan lunak

Prognosis:

ad bonam