IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. AP
Usia
: 5 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat
: Cirebon
Tanggal masuk : 09 Des 2016
Ruangan
: UGD
DPJP
: dr. K. Dandung,Sp.A
Batuk
berdahak
dan pilek
4 hari
SMRS
Demam
3 hari
SMRS
1 hari SMRS
Mata merah dan
berair disertai
muncul ruam
kemerahan di
wajah dan tubuh
Pasien
Datang ke
IGD RS
pertamina.
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh demam sejak 4 hari SMRS.
Demam dirasakan sepanjang hari. Demam awalnya
naik turun, orangtua mengatakan demam turun dengan
obat Sanmol namun demam hanya turun sementara.
Kemudian demam dirasakan terus menerus dan
semakin meningkat sejak 1 hari SMRS namun tidak
diukur suhu tubuhnya.
Riwayat Makanan :
0-6 bulan : ASI eksklusif
7 bulan - 1 tahun : Susu formula + bubur nasi
> 1 tahun - sekarang : diet sesuai menu keluarga
Pasien makan 3x1 hari dengan makanan yang bergizi
(nasi, sayur, ayam) dengan porsi yang cukup.
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi pasien lengkap dan
imunisasi dilakukan di bidan.
PEMERIKSAAN FISIK
Nadi
Kepala Leher :
Mata : terdapat injeksi konjungtiva, terdapat sekret.Konjungtiva
anemis tidak ada ,Sklera ikterik tidak ada,
Telinga : terdapat pembesaran preauricular node
Hidung : terdapat sekret
Mulut : tonsil T2/T2, warna hiperemis
Leher : Dalam batas normal
Thorax :
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising Usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
epigastrium Hepar dalam batas normal
dan lien tidak teraba.
Perkusi: timpani
Ekstremitas :
Resume
DIAGNOSIS BANDING
1. Morbili ( A71)
DD:
Rubella (B06.9)
Dengue fever(A91)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin: Hb, Ht, L, Tc
Pemeriksaan Penunjang
09/12- 2016
(10.00)
Hemoglobi
n
11,8 g/dL
Hematokri
t
35 %
Leukosit
4.3 ribu/ L
Trombosit
132 ribu/ L
Diagnosis Kerja
Morbili (A71)
Penatalaksanaan
Air Way
: Clear
Breathing : Clear
Circulation
:
Infus RL 15 tpm
Drugs :
sanmol 3x200 mg iv
Saran :
Infus RL 18 tpm
ambroxol 3x5 ml
vit A 1x200.000 unit
Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Analisis
morbili
Tanda Vital :
Nadi : 90 x/menit,
reguler, isi cukup
Respirasi : 25x/menit
Suhu : 37,5 0C
SpO2 : 99%
rubella
Dengue fever
Status generalis: 3C
mata :ada injeksi
conjungtiva, ada secret
hidung :ada sekret
telinga : pembesaran
preauricular lymph node
Lab: trombositopenia
morbili
Terapi :
Infus RL 18 tpm
ambroxol 3x5 ml
vit A 1x200.000 unit
Sanmol 3x200 mg iv
Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
TERIMA
KASIH