TB MDR

Fitria
Wahyuningsih

Pendahuluan
Hingga saat ini Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit
menular yang masih menjadi permasalahan di dunia
kesehatan

Berdasarkan hasil WHO tahun 2013, Indonesia berada

pada peringkat ke 8 dari 27 negara dengan kasus MDR
TB terbanyak di dunia

Definisi
Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang
mengenai parenkim paru yang disebabkan infeksi
basil Mycobacterium tuberculosis complex.
Resistensi ganda (MDR) adalah M. Tuberculosis
yang resisten minimal terhadap rifampisin dan
INH dengan atau tanpa OAT lainnya.
Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang
sangat penting pada pengobatan TB yang
diterapkan pada strategi DOTS

Etiologi
Kuman Mycobacterium tuberculosis
Berbentuk batang, panjang 1-4 mikron dan
tebal 0,3-0,6 mikron, aerob, tahan terhadap
asam (basil tahan asam/BTA )
Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam
lemak dan lipid

P
a
t
o
g
e
n
e
s
i
s

P
o
s
t
p
r
i
m
e
r

Klasifikasi

(berdasarkan riw. Pengobatan sebelumnya)

Tipe pasien

Baru

Kambuh

Riw.
pengobatan
sebelumnya

Lalai

Pindah

Lain-lain

Gagal

Faktor resiko terjadinya

resistensi OAT
Pengobatan yang tidak adekuat biasanya akibat
dari satu atau lebih kondisi berikut, yaitu :
a. Regimen, dosis dan cara pemakaian OAT yang
tidak tepat
b. Ketidakteraturan dan ketidakpatuhan pasien
untuk minum obat
c. Terputusnya ketersediaan OAT
d. Kualitas obat yang rendah

Kategori resistensi terhadap

OAT

Poli resisten : resisten terhadap lebih dari satu OAT

lini pertama selain kombinasi INH dan rifampisin

SUSPEK TB-MDR
Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :
Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2.
Dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat
penyakit dahulu
Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah sisipan dengan kategori 2
Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk
yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin
Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah sisipan dengan kategori 1
TB paru kasus kambuh
Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan
kategori 1 dan atau kategori 2
Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien
TB-MDR komfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang
bertugas di bangsal TB-MDR
TB-HIV

Diagnosis TB-MDR
Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan
uji kepekaan
Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya
untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan.
Jika hasil uji kepekaan terhadap M.
Tuberculosis yang resisten minimal
terhadap rifampisin dan INH, maka dapat
ditegakkan diagnosis TB-MDR.

Berdasarkan standar 12 dari

ISTC tahun 2009, dinyatakan :
a. Pasien TB yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya
MDR TB) seharusnya diobati dengan panduan obat khusus
yang mengandung OAT lini kedua.
b. Pemilihan regimen obat dapat menggunakan regimen
standar atau berdasarkan suspected.
c. Paling tidak harus digunakan empat obat yang masih efektif
dan pengobatan harus diberikan setidaknya 18-24 bulan.
d. Cara-cara yang berpihak kepada pasien termasuk observasi
pengobatan disyaratkan untuk memastikan kepatuhan
pasien terhadap pengobatan.
e. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang
berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan TB MDR
harus dilakukan.

Penatalaksanaan TB-MDR
1. Kelompok 1
OAT lini 1. Isoniazid (H), Rifampisin (R), Etambutol
(E), Pirazinamid (Z), Rifabutin (Rfb).
2. Kelompok 2
obat suntik. Kanamisin (Km), Amikasin (Am),
Kapreomisin (Cm), Streptomisin (S).
3. Kelompok 3
Fluorokuinolon, Moksifloksasin (Mfx), Levofloksasin
(Lfx), Ofloksasin (Ofx).

LANJUTAN..
4. Kelompok 4
bakteriostatik OAT lini kedua. Etionamid (Eto),
Protionamid (Pto), Siklosrin (Cs), Terzidone (Trd),
PAS (paraaminosalisilic acid)
5. Kelompok 5
obat yang belum diketahui efektivitasnya.
Klofazimine (Cfz), Linezoid (lzd), Amoksiclav
(Amx/clv), tiosetazone (Thz), Imipenem/cilastin
(Ipm/cln), H dosis tinggi, Klaritromisin (Clr).

FASE INTENSIF
Pemberian obat suntik berdasarkan kultur
konversi.
Obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya 6
bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum
atau kultur yang pertama menjadi negatif.
Pendekatan individual termasuk hasil kultur,
sputum, foto toraks dan keadaan klinis pasien
juga dapat membantu memutuskan
menghentikan pemakaian obat suntik.

FASE LANJUTAN
Merupakan fase setelah injeksi, yang berlangsung
minimal 18 bulan setelah kultur konversi.
Pengobatan lebih dari 24 bulan dapat dilakukan
pada kasus kronik dengan kerusakan paru luas.
Pasien dipantau secara ketat untuk menilai respon
terhadap pengobatan.
Penilaian respon pengobatan adalah konversi
dahak dan biakan.
Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap
bulan pada fase intensif dan setiap dua bulan
pada fase lanjutan.

EVALUASI TB-MDR

Penilaian klinis termasuk berat badan

Penilaian segera bila ada efek samping
Pemeriksaan dahak berkala
Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase
intensif sampai konversi biakan
Pemeriksaan kadar kreatinin sepanjang pasien
mendapat suntikan (Kanamisin dan Kapreomisin)

Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien
Nama

Tn. A

Umur

50 Tahun

Jenis kelamin

Laki-laki

Pekerjaan

Supir mobil truk

Tanggal MRS

5 April 2015

Tanggal pemeriksaan

5 April 2015

No RM

88-26-09

Anamenesis
(Autoanamnesis & alloanamnesis)

Sesak nafas sejak 2 hari

sebelum masuk Rumah
Keluhan
Sakit (SMRS).

Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari SMRS.
Selama 2 hari ini sesak semakin meningkat. Sesak
dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi
aktifitas, posisi tubuh, cuaca, debu, maupun
makanan. Sesak yang muncul mengganggu dari
kualitas tidur pasien. Pada saat istirahat pasien
terasa sesak. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
batuk, nyeri dada sebelah kiri, demam, keringat
malam, badan terasa lemas, tidak nafsu makan dan
badan semakin kurus. Batuk berdahak berwarna
putih. Batuk berdarah disangkal. Pasien tidak pilek,
buang air kecil (BAK) lancar, warna kuning jernih,
tidak ada nyeri maupun rasa tidak puas saat BAK.
Buang air besar (BAB) tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tahun
2010

Tahun
2014

pasien mengeluhkan batuk yang terus menerus, berdahak,

berwarna putih, demam hilang timbul dan keringat pada malam
hari. Dilakukan pemeriksaan dahak hasilnya positif TB.
Kemudian pasien diberikan obat anti tuberkulosis selama 6
bulan dari puskesmas dan tuntas yang ditandai dengan
pemeriksaan dahak didapatkan hasil negatif.

bulan september pasien mengeluhkan demam tinggi,

batuk terus menerus dan keluhan yang dahulu kambuh
lagi. Pasien dilakukan pemeriksaan dahak dan hasilnya
positif. Kemudian pasien diberikan obat anti tuberkulosis
kembali namun pasien tidak meminumnya dan pergi
berobat ke alternatif.

pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan saat

berjalan ke kamar mandi. Saat istirahat pasien belum
mengeluhkan sesak. Pasien batuk berdahak, berwarna putih,
1 bulan terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, debu, maupun
makanan. Batuk tidak disertai pilek, demam yang hilang timbul
SMRS
dan tidak terlalu panas, disertai berkeringat di malam hari,
badan lemas, tidak nafsu makan, dan badan yang semakin
kurus.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Pada tahun 2010 dan

2014 pasien
mengalami keluhan
yang sama
Riwayat DM sejak 10
tahun yang lalu
Riwayat sakit ginjal
disangkal
Riwayat sakit kuning
disangkal

Keluarga pasien tidak

ada yang mengalami
sakit yang sama
dengan pasien
Kakak pasien
mengalami penyakit
DM
Riwayat asma
disangkal

Riw. Sosial,
ekonomi &
kebiasaan
Pasien merupakan
seorang supir mobil
truk
Pasien dulu seorang
perokok, mulai
merokok umur 18
tahun, namun sudah 2
tahun terakhir pasien
berhenti merokok.
Pasien merokok 3
bungkus sehari.
Pasien mengonsumsi
alkohol

Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: Composmentis
kooperatif
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Nafas
: 32 x/menit
Suhu
: 37,9 C
Berat badan
: 45 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT
: 16,5 (underweight)

Pemeriksaan Fisik
Kepala
& Leher

Thoraks
(paru)

Thoraks
(jantung
)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata

cekung -/-, edem palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Telinga dan hidung tidak ada kelainan
Mulut : mukosa mulut kering (-), asianosis, lidah kotor (-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Inspeksi : gerakan dinding dada simetris

Palpasi : vocal fremitus kiri lebih lemah
Perkusi : redup di bagian bawah paru kiri
Auskultasi : vesikular lemah disebelah kiri, ronkhi -/- dan
wheezing -/-

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIK V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis dextra dan
batas jantung kiri sulit dinilai
Auskultasi : SI dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdome
n

Ekstremi
tas

Inspeksi : tampak datar, pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 12 x/menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: teraba supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba

Akral hangat
Capillary refill time < 2 detik
Clubbing fingers (-)
Udem tungkai (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Tgl 5/04/2015

Darah Lengkap
Tgl 5/04/2015

WBC :
16.100 u/L
RBC :
5.460.000
/uL
HGB : 13,6
g/dl
HCT : 36,9
%
PLT :
338.000 /uL

Glu : 221
mg/dL
ureum : 129
mg/dL
creatinin : 4,0
mg/dL
AST : 30 IU/L
ALT : 12 U/L

AGD tgl
5/04/2015
Ph : 7,40
PCO2 : 24
mmHg
PO2 : 154
mmHg
HCO3 : 14,9
mmol/L
Na+ : 178
mmol/L
K+ : 4,3
mmol/L
CA++ : 1,44

Pemeriksaan GeneXpert
(6/04/2015)
MTB DETECTED MEDIUM
RIFAMPISIN RESISTANCE DETECTED

Foto Thoraks
(tanggal 05/04/2015)
Tn. A (50 tahun)

Posisi foto PA
Marker R
Kekerasan cukup
Simetris
Trakea di tengah
Pulmo : tampak infiltrat
pada lapangan atas paru
sinistra, tampak gambaran
perselubungan pada
lapangan bawah paru
sinistra dengan air fluid
level
Sudut costophrenikus
kanan tajam sedangkan kiri
tumpul
Cor : ukuran sulit dinilai

Foto Thoraks
(tanggal 06/04/2015)

Tn. A (50 tahun)

Posisi foto PA
Kekerasan cukup
Simetris
Trakea di tengah
Pulmo : tampak infiltrat
pada lapangan atas paru
sinistra, tampak gambaran
perselubungan pada
lapangan bawah paru
sinistra dengan air fluid
level
Sudut costophrenikus
kanan tajam sedangkan kiri
masih tumpul
Cor : ukuran sulit dinilai

Diagnosis
1.TB paru MDR
2.Hidropneumotoraks kiri ec Tb
MDR
3.DM tipe 2

Penatalaksanaan
Bed rest
Non
Farmakolo
gis

Farmakolo
gis

Anjuran untuk menutup mulut jika batuk dan

membuang dahak pada tempat yang
disediakan
Makan makanan yang sehat terutama yang
mengandung karbohidrat, serat dan protein,
buah, sayur dan minum susu. Hindari konsumsi
alcohol.
Pasien perlu dijelaskan tentang pengobatan TB
paru MDR yang berlangsung selama 8 bulan.
Obat diberikan secara suntikan rutin dan
O2 3 liter/menit
teratur dan tidak boleh putus pemberiannya.

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

Inj. Ceftazidim 1 gram/12 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
Inj. Metil Prednisolon 2x62,5 mg
Inj. Novorafid 3x8 unit
Inj. Lantus 1x10 unit
Metronidazole infus 3x500 mg
Ambroxol syr 2xcII
B6 tablet 3x2

Curcuma 3 x 1 tablet

Follow Up

5/04/2015

06/04/201
5

S : sesak (++), nyeri dada sebelah kiri, batuk

berdahak (+), demam di malam hari (+), muntah (-),
mual (-).
O : TD 110/80 mmHg, nadi 88x/ menit, suhu 37,9
0
C , RR 28x/ menit, sklera ikterik -/-, suara nafas
vesikuler +/menurun, ronkhi -/-, wheezing -/ A : Tb paru MDR + hidropneumotoraks ec tb MDR +
DM tipe 2
P : Terapi lanjut
S : sesak (+), nyeri dada sebelah kiri, batuk
berdahak (+), demam (-), muntah (-), mual (-).
O : TD 100/70 mmHg, nadi 80x/ menit, suhu 37,2
0
C , RR 24x/ menit, sklera ikterik -/-, suara nafas
vesikular +/menurun, ronkhi -/-, wheezing -/ A : Tb paru MDR + hidropneumotoraks ec tb MDR +
DM tipe 2
P : Terapi lanjut

Follow Up
S : sesak (+), nyeri dada sebelah kiri, batuk
berdahak (+) sudah berkurang, demam (-) , muntah
(-), mual (-).
O : TD 110/80 mmHg, nadi 72x/ menit, suhu 36,2 0C
07/04/201 , RR 20x/ menit, sklera ikterik -/-, suara nafas
vesikular +/menurun, ronkhi -/-, wheezing -/5
A : Tb paru MDR + hidropneumotoraks ec tb MDR +
DM tipe 2
P : terapi lanjut, pasien menolak untuk terapi MDR

Pembahasan
Anamne Sesak nafas, batuk berdahak, demam, berkeringat malam, nyeri
dada, anoreksia dan berat badan menurun.
sis

Pem. Fisik

Suhu 37,9oC, perkusi redup di bagian bawah paru kiri, pada

auskultasi didapatkan suara nafas vesikular sebelah kiri lebih
lemah dibandingkan kanan, ronkhi dan wheezing nrgatif.

leukositosis dan gambaran tampak infiltrat pada lapangan

atas paru sinistra, tampak gambaran perselubungan pada
lapangan bawah paru sinistra dengan air fluid level, Sudut
Pem. Penunjang
costophrenikus kanan tajam sedangkan kiri masih tumpul,
dan RIFAMPISIN RESISTANCE DETECTED

Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: 2013
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2: cetakan II. Jakarta. 2008.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pelatihan
Penanggulangan Tuberkulosis bagi Tim DOTS Rumah Sakit.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009.
4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : 2011.
5. Bahar A, Amir Z. Tuberkulosis Paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam FKUI, 2007. 988-993.
6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO
Report 2013.
7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : 2006.

Terima
Kasih