LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. S
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: RT 03 Kota Baru
Agama
: Islam
MRS
: 07 Januari 2017
Ruang
: A4

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1
hari SMRS. Nyeri muncul saat pasien sedang mengalami
stress/ banyak pikiran. Pasien juga mengaku bahwa
jadwal makannya tidak teratur dan sering telat makan.
Keluhan pasien memberat saat telat makan dan
berkurang setelah diberikan obat. Pasien juga merasakan
lemas (+), mual (+), muntah (-), demam (-). BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit maag (+)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit gula (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat hipertensi dalam keluarga (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 37 0C
Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: Tidak ada
Jaringan parut
: Tidak ada
Pertumbuhan Rambut : Merata
Suhu
: Hangat
Turgor
: Cukup
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Kelenjar
Submandibula : Normal
Leher
: Normal
Subclavikula
: Normal
Axial
: Normal
Inguinal
: Normal

Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Normochepal
Rambut
: Hitam, tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut
Ekspresi
: Normal
Simetris muka : Simetris
Deformitas
: (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan
: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
Palpebra
: Tak tampak edema kanan-kiri
Exopthalmus/enopthalmus : (-)
Lensa
: Tidak keruh
Gerakan
: Normal
Lap. Pandang : Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hidung
Bentuk
Nafas cuping hidung
Sekret
Septum
:
Selaput lendir
:
Sumbatan
:
Perdarahan
:

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Mulut
Bibir : Tidak sianosis, tidak kering
Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Telinga
Bentuk : Normal
Sekret: Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik

Pemeriksaan Leher
JVP :Normal (5+2 cmH 2O)
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfonodi : Tidak membesar

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, 1 jari sebelah
medial garis midklavikula sinistra; Luas: 2 cm; tidak
kuat angkat: Thrill (-)
Perkusi (Batas jantung):
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan I reguler, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, sela
iga melebar
(-/-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi
: Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dada
kanan=kiri,
nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi
: sedikit cembung, sikatrikm(-), simetris
Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba, ballotemen ginjal (-), nyeri tekan
supra pubis (-)
Perkusi : timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), kekuatan otot normal,
sensibilitas normal.

PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

4,5

3.5-10

RBC

5,43

3.8-5.8

HGB

13,9

11-16.5

HCT

40,4

35-50

PLT

217

150-390

MCV

74,5

80-97

MCH

25,5

26.5-33.5

MCHC

34,4

31.5-35

GDS saat masuk IGD: 94 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA
Dispepsia Like Ulcer
DD/ Ulkus Peptikum

ANJURAN PEMERIKSAAN
Endoskopi
USG abdomen

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20gtt/I
Inj. Omeprazole 1x1 vial
Inj. Ondansentron 2x1 ampul
Sukralfat Syrup 3xC1

TERIMA KASIH