LAPORAN JAGA

21 OKTOBER 2016

Identitas

Nama anak : An. G

Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat : Randu garut RT 03/I Tugu Semarang
Agama : Islam
No RM :
Tgl masuk : 4 Maret 2016

Nama ayah: Tn. D

Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Swasta

Nama ibu : Ny. R

Usia : 26 tahun
Pekerjaan : IRT

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa

: Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal
Riwayat rawat inap : Disangkal
Riwayat pengobatan TB : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa

: Diakui

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal
Riwayat TB

: Disangkal

Riwayat sosial ekonomi : cukup, biaya pengobatan

menggunakan JAMKOT

Riwayat Pre Natal :

Rutin kontrol ke bidan setiap bulan
Konsumsi obat-obatan tanpa resep dokter (-)
Riwayat sakit berat selama hamil (-). Vaksin TT (+)
2x
Asupan gizi hamil cukup
Riwayat Natal
Merupakan anak ketiga. Lahir spontan, langsung
menangis kuat, kemerahan, BL: 3050 gram, PB: 50
cm.
Riwayat Post Natal
Rutin kontrol ke bidan

Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap, sesuai usia
0 bln : Hep B 1, BCG 1, Polio 1 4 bln :
Pentavalen 3, Polio 4
2 bln : Pentavalen 1, Polio 2
3 bln : Pentavalen 2, Polio 3
Riwayat Makan dan Minum
ASI
: Sampai sekarang

Riwayat tumbuh kembang

Anak belum sekolah.
Tidak terdapat gangguan tumbuh
kembang

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 oktober 2016,
pukul 20.15 WIB di Bangsal Melati
KU : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
TTV
Nadi : 102 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 26 x/menit
T : 36,5 oC
Status Interna
Kepala
: Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), cekung (-/-), sklera ikterik
(-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), Sekret (+)

 Bibir : Kering (-) sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-/-)
Thorax :
Pulmo
: I : hemithorax ka=ki, nafas tertinggal (-)
P: hemithorax ka=ki
P: sonor di seluruh lapang paru
A: SDV (+/+), ronki +/+, wheezing -/-, hantaran -/Cor
: I : IC tak tampak
P: IC teraba di ICS 4 midclavicularis kiri, kuat angkat
P: Batas jantung dbn
A: S1>S2 intensitas N, reguler, Suara Tambahan (-/-)
Abdomen : I : cembung, warna sama dg sekitar
A: BU + normal
P: Timpani di seluruh regio
P: Supel, cembung, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Extremitas
: Akral hangat (+), CRT < 2 detik, sianosis (-)

Status Gizi

Differential Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis
Diagnosis klinis
:
Diagnosis tumbuh kembang :
Tumbang sesuai
dengan
usia
Diagnosis imunisasi : Imunisasi
lengkap
sesuai usia
Diagnosis gizi
: Gizi baik

Initial Plan
IP Terapi
Infus RL 10 tpm
Inj. Diazepam 1 x 4,2 mg
Parasetamol syr 3 x1 cth
IP Monitoring
Monitoring keluhan
Monitoring KU
Monitoring TTV, terutama suhu

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad
malam