Anda di halaman 1dari 52

DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA SYOK PADA


ANAK
Edi Pasaribu

PENDAHULUAN
Tanda dan gejala awal syok pada
anak tidak jelas sehingga sering
terlambat diketahui
Anak rentan mengalami hipoperfusi
organ karena:
metabolisme basal dan insensible water
loss yang tinggi
rendahnya kemampuan ginjal dalam
memproduksi urine

DEFINISI
SYOK: Sindroma klinis akut

Kegagalan sistem sirkulasi memenuhi


kebutuhan nutrisi dan metabolik
Gangguan mekanisme homeostasis
dan kerusakan seluler ireversibel
Oxygen delivery (DO2 ) kurang dari Oxygen
Consumption (< VO2)

Definisi
Oxygen delivery = CO x Arterial Oxygen Content
(DO2 = CO x CaO2)
Art Oxygen Content = Oxygen content of the RBC + the
oxygen dissolved in plasma
(CaO2 = Hb X SaO2 X 1.34 + (.003 X PaO2)

Tekanan darah : CO x SVR


CO: SV x HR
CO: Cardiac output/ Curah Jantung
SVR: Systemic vascular resistance/ tahanan
vaskular sistemik
HR: Heart Rate/ Fek. Jantung
SV: Stroke volume/ isi vol darah yang

Fungsi utama sistem kardiovaskular


Mempertahankan hantaran O2 ke
seluruh jaringan tubuh
Kandungan oksigen dalam darah
Curah jantung
Distribusi aliran darah ke jaringan

Membuang hasil metabolisme seluler

FISIOLO

Myocardial
Contractility
Stroke Volume
Cardiac Output
Blood
Pressure

Afterload
Heart Rate

Systemic Vascular
Resistance

Preload

FISIOLOGI
Cardiac Output (CO)
CO : Heart Rate (HR) X Stroke volume (SV)
SV : dipengaruhi 3 komponen:
preload, afterload, kontraktilitas
miokard
Jantung dengan compliance buruk
tidak bisa meningkatkan SV

FISIOLOGI
Heart Rate respon paling cepat
Anak sangat tergantung Heart Rate

Heart rate

merupakan
satu-satunya tanda vital yang

paling penting dalam menentukan


syok

FISIOLOGI
Bayi dan anak memiliki rata2 HR
yang tinggi membatasi
kemampuan jantung untuk berdetak
lebih cepat untuk meningkatkan CO
Anak mampu mempertahankan
tahanan vaskular sistemik
menjaga TD tetap normal sampai
tahap dekompensasi

Nilai Normal
Heart Rate
Kelompok umur
Bayi
Batita
Pra sekolah
Sekolah
Remaja

(X/menit)

120-160
90-140
80-110
75-100
60-90

Nilai Normal
Tekanan Sistolik minimum
Kelompok umur
nilai (mmHg)
0-1 bulan
60
1 bulan - 1 tahun
70
>1 tahun
70 + (2x umur
dalam tahun)

PATOFISIOLOGI

Stimulus

Perubahan
hemodinam
ik

Perfusi
organ vital
(otak,
jantung)

Metab.
Aerob
anaerob

Pefusi sel
dan
jaringan
buruk

ASAM LAKTAT

Edema sel &


fgs sel bhenti

Permeabilitas
membran

Sel mati

Pompa Na, K
terganggu,
mitokondria
rusak

Cairan dan
elektrolit
keluar masuk
sel

Tonus
vaskular
Vol
darah

Fungsi
jantung

Syo
k

Ganggu
an
metab.
seluler

Syok pada anak sering


menunjukkan gejala yang tidak jelas
Takikardi dan takipnea --> gejala
awal yang mungkin terjadi
Kegagalan deteksi dini dan terapi
syok tahap awal dan mudah diatasi
menjadi disfungsi organ

ireversibel

Stadium Syok

Kompensasi

Dekompens
asi

Ireversibel

Stadium Kompensasi
Aktivasi sistem simpatis HR
Aktivasi RAA Vasokonstriksi
Pirau dari organ non vital ke organ vital
Akral dingin, mottled, CRT memanjang,
takikardi

RAA: Renin angiotensinaldosteron

CRT: Capillary refill time

Stadium Dekompensasi
Terjadi pengurangan volume sirkulasi
efektif
Gangguan perfusi mikrovaskular

Stadium Ireversibel
Perfusi organ vital tidak adekuat
Kerusakan tidak dapat diperbaiki
Kematian tidak bisa dicegah

Bila tekanan darah turun dan perfusi


jaringan tidak diterapi syok
ireversibel

HIPOTENSI TANDA AKHIR


DARI SYOK

SYOK
Syok
hipovolemik
Syok distributif
Syok
kardiogenik
Syok obstruktif

Perubahan Kardiovaskular pada


Syok
Type

Preload

Afterload

Cardiogenic

Hypovolemic

Distributive

Contractility

No change

Septic

early
late

Syok Hipovolemik
Hilangnya cairan dan elektrolit (diare, muntah,
diabetes insipidus, diuresis osmotik, heat
stroke, obstruksi saluran cerna, luka bakar)
Perdarahan (trauma, operasi, perdarahan
saluran cerna),
Kehilangan plasma (luka bakar, sindroma
nefrotik, sepsis, obstruksi saluran cerna,
peritonitis)
PALING
SERING !!!

Syok Distributif
Disebabkan maldistribusi aliran darah
karena tahanan vaskular sistemik
menurun
Sepsis (merupakan penyebab tersering)
Anafilaktik (akibat reaksi alergi sistemik)
Neurologik (akibat trauma pada medula
spinalis)
Intoksikasi obat (barbiturat, fenotiazin,
tranquilizers, antihipertensif)

Syok Distributif
Tanda:
Flushed appearance
Ekstrimitas hangat dengan nadi
bounding
Takikardi dengan tekanan nadi melebar
Capillary refill bisa normal atau cepat

Syok Kardiogenik
Penurunan CO yang signifikan
Penyebab
Otot jantung
Katup
Frekuensi jantung
terlalu cepat
terlalu lambat
gangguan koordinasi

Syok Obstruktif
Jarang terjadi pada anak
Penyebab
Tension pneumothorax
Emboli paru masif
Tamponade jantung
Ductal-dependent congenital
heart
lesion

Syok Obstruktif
Tanda:
Takikardi
Ekstremitas dingin dengan CRT
memanjang
Tekanan nadi menyempit
Suara jantung menjauh
Suara nafas asimetris
JVP meningkat

EVALUASI
APAPUN PENYEBABNYA ABC
Nilai : Patensi jalan nafas, ventilasi
dan sistem sirkulasi
Respirasi: Frekuensi dan pola nafas,
work of breathing, oksigenasi
(warna), tingkat kesadaran
Sirkulasi: HR, tekanan darah, nadi,
CRT, ukuran hepar

EVALUASI
Anamnesis : untuk mencari
kemungkinan penyebab dan
diagnosis banding
Meliputi:
- Umur
- tidak mau makan
- Kondisi/penyakit sebelumnya
-produksi urin
- panas badan
- lesu
- muntah/diare
- trauma
- tertelan zat toksik

EVALUASI
Pemeriksaan fisik:
- Keadaan umum/kesadaran/kontak
mata/aktifitas
- Frekuensi denyut jantung
- Takipnea
- Panas badan
- Tekanan darah
- Perfusi kulit: a) pengisian kapiler, b) warna, c)
suhu kulit
- Oliguria
- Perubahan status mental

DIAGNOSIS
Tanda awal syok (kompensasi)
Perfusi perifer berkurang
Kaki dan tangan dingin, lengan dan
tungkai hangat
Pengisian kapiler melambat (> 2 detik)
Nadi perifer mengecil
Kulit dingin, pusat hipertermi
Kulit pucat atau mottled

DIAGNOSIS
Mekanisme kompensasi
Frekuensi jantung meningkat
Frekuensi nafas meningkat atau pola
nafas berubah
Urin pekat

DIAGNOSIS
Tanda lambat - dekompensasi
Nadi perifer lemah atau tak teraba
Penurunan kesadaran
hipotensi

SETIAP PASIEN DENGAN DUGAAN


SYOK ADALAH GAWAT DARURAT

Observasi dan penilaian ulang


klinis
penting

TATALAKSANA
UMUM
Oksigenasi
Jalur vaskular
Monitor
Kateter urin
NGT dekompresi
Puasa sampai syok teratasi
H2 blocker/ proton pump inhibitor

TATALAKSANA
Airway management
Berikan oksigen
Intubasi dan ventilasi apabila ditemukan
gagal nafas atau gangguan jalan nafas
Menurunkan tekanan negatif intratorakal
Meningkatkan oksigenasi dan hantara
oksigen, menurukan konsumsi oksigen

TATALAKSANA
Resusitasi cairan
Pemberian cairan secara cepat utk
mengembalikan volume intravaskular
Kesalahan umum : infus dalam 1 jam
Jalur vaskular
Intravena perifer bila pasen tidak
stabil 60-90 detik
Intraoseus : utk anak kurang dari 6
thn
Central venous catheter

TATALAKSANA
Gunakan cairan isotonik : Nacl 0,9%; Ringer
Laktat
Penggunaan Nacl 0,9% asidosis metabolik
hiperkloremik
Bila ditemukan hipoglikemi berikan D10%
5 cc/kg sampai kadar GDS 100 mg/dl
Cairan terus diberikan sampai ada perbaikan
klinis atau ada tanda2 hipervolemia
(crackles, gallop, pembesaran hepar)

TATALAKSANA
Setelah pemberian cairan > 60 cc/kg
belum stabil pertimbangkan
inotropik (dopamin, dobutamin,
adrenalin, noradrenalin)
Transfusi darah pada perdarahan
Toleransi terhadap anemia sangat buruk pada
pasien stres, hipoksik dan hemodinamik tidak
stabil

Pemberian cairan, inotropik


berdasarkan gambaran klinis
Cairan hanya memperbaiki preload.
Afterload? Kontraktilitas?
Sampai sekarang belum diketahui
seberapa cukup preload diberikan

Selama ini kecukupan cairan dinilai dari


klinis saja: Heart rate, nadi kuat, CRT 2
detik, diuresis adekuat, kesadaran baik
Secara invasif: tekanan vena sentral 8-12
mmHg
Namun tidak selamanya akurat; pada
pasien yg gelisah akan didapatkan
takikardi yg bukan karena kekurangan
cairan

Selain preload, kontraktilitas


merupakan hal yg penting yg harus
diperhatikan
Terdapat hubungan yg erat antara
kontraktilitas dan kecukupan cairan

Hukum Frank Starling

Pasien kadang datang bukan dalam


keadaan kurang cairan namun
terdapat gangguan kontraktilitas
bukan diberikan cairan, namun
inotropik
Secara klinis keadaan ini sulit
dibedakan
Untuk mempermudah penilaian
hemodinamik, digunakan alat
ultrasonografi USCOM

Laboratorium
Anak sakit kritis :
GDS bedside (saat datang)
Darah lengkap
Elektrolit
AGD
Sampel darah utk persiapan
transfusi
Kultur darah

Pemberian antibiotik tidak


menunggu hasil kultur
Pemeriksaan radiologi penting
untuk menentukan etiologi syok

Target akhir resusitasi :

perbaikan

klinis
Frekuensi jantung normal
Tidak ada perbedaan nadi sentral dan
perifer
Pengisian kapiler < 2 detik
Ekstremitas hangat
Status mental normal
Tekanan darah normal
Produksi urin > 1 ml/kg/jam

TERIMA KASIH