Anda di halaman 1dari 31

Nama : Laisa Khasirina

Preseptor : dr. Herlina Sari, Sp.S

Cedera kepala ringan


1

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.K
Umur
: 50 Tahun
Alamat
: Lhoksukon
Status perkawinan
: Menikah
Suku
: Aceh
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2013

ANAMNESIS
Anamnesa di lakukan pada tanggal 1
Juli 2013
Keluhan Utama
: Nyeri kepala
Keluhan Tambahan
: Luka lecet di
daerah tangan dan kaki sebelah
kanan.

Riwayat

Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan


post kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRS.
Menurut keluarga, os tidak sadar 10 menit
setelah kecelakaan. Kecelakaan terjadi karena
os yang sedang mengendarai sepeda ditabrak
oleh pengendara sepeda motor. Posisi terjatuh
terlentang dengan kepala terlebih dahulu
menyentuh aspal. Setelah sadar os mengeluh
sakit kepala berdenyut. Riwayat mual (-),
muntah (-), keluar darah atau cairan bening
dari hidung dan telinga (-), tidak terjadi
penurunan kesadaran kembali setelah sadar.
Terdapat luka lecet di daerah tangan kanan dan
kaki kanan.
Riwayat

penyakit dahulu : Tidak ada


Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi
: 82x/menit
Frekuensi Napas
: 22 x/menit
Suhu
: 37,2C

STATUS INTERNUS
Kulit : Warna sawo matang, turgor cepat
kembali, parut cacar (-),
sianosis (-),
ikterus (-), edema (-), tonus
normal,
anemia (-).
Kepala : Rambut hitam, wajah simetris,
deformitas (-).
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, pupil bulat,
isokor,
refleks cahaya (+/+).
Hidung : Sekret (-/-), darah (-).
Telinga : Sekret (-/-), darah (-).

Mulut
Bibir
Lidah
Ovula
Leher

:
:
:
:
:

Dalam batas normal


Pucat (- ), mencong (-).
Normal
Normal
Simetris, pembesaran
KGB (-)

Thoraks :
Inspeksi
Palpasi
sama

: Simetris
: Stem fremitus kanan
dengan

stem fremitus kiri


Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), rh
(-/-),
wheezing
(-/-)

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
:
Perkusi
:
Atas
:
Sinistra
Kiri
:
Sinistra
Kanan
:
Dekstra
Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat


Ictus cordis teraba di ICS V
Pekak
ICS III Linea Parasternal
ICS VI Linea Midclavicula
ICS IV Linea Parasternal
: BJI > BJII

10

Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:
:

: Distensi (-) simetris


Soepel (+)
Tidak teraba
Tidak teraba
Tidak teraba
Timpani
: Peristaltik normal

11

Genitalia

: Tidak di lakukan
pemeriksaan
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas
Superior
: Edema (-) sianosis (-),
fraktur (-).
Inferior
: Edema (-) sianosis (-),
fraktur (-).

12

STATUS NEUROLOGIS
A. GCS: E4 M6 V5
Pupil : Isokor (3mm/3mm)
Refleks cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tak langsung
: (+/+)
GCS : 15
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseque
: (-/-)
Kernig : (-/-)
Bruzinki I : (-/-)
Bruzinki II : (-/-)

13

B. NERVUS KRANIALIS

NI:

Dapat membedakan bau.

NII: Visus normal, cahaya langsung (+/+).

NIII: Pupil isokor (3mm/3mm), pergerakan bola mata


normal, cahaya tidak langsung (+/+).

NIV: Pergerakan bola mata normal.

NV: Refleks kornea (+/+), mengunyah normal.

NVI: Pergerakan bola mata normal.

NVII: Mengerutkan dahi (+), menutup mata (+), mulut


tidak mencong, sulkus labialis
normal.

NVIII : Sulit di nilai karena tidak ada alat

NIX-X : Ovula normal, refleks muntah normal

NXI: Normal

NXII : Lidah atrofi (-), disatria (-)

14

C. EKTREMITAS ATAS
Kekuatan otot : 5555/5555
Rigiditas : (-/-)
Tonus
: Normal
Sensibilitas
Rasa nyeri: (+/+)
Rasa raba : (+/+)
D. EKTREMITAS BAWAH
Kekuatan otot : 5555/5555
Rigiditas : (-/-)
Tonus
: Normal
Sensibilitas
Rasa nyeri: (+/+)
Rasa raba : (+/+)

15

E. REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks biceps : (+/+)
Refleks triceps : (+/+)
Refleks patella : (+/+)
Refleks archilles
: (+/+)

F. REFLEKS PATOLOGIS
Refleks babinski
: (-/-)
Refleks chaddok
: (-/-)
Refleks gordon : (-/-)
Refleks oppenheim
: (-/-)
Refleks scaffer : (-/-)
G. FUNGSI OTONOM
Miksi: Ada
Defekasi : Ada

16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Schedel AP/Lateral
RESUME
Pasien Ny.K 50 tahun, datang ke IGD RSU Cut Meutia
dengan post kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRS.
Menurut keluarga, os tidak sadar 10 menit setelah
kecelakaan. Kecelakaan terjadi karena os yang sedang
mengendarai sepeda ditabrak oleh pengendara sepeda
motor. Posisi terjatuh terlentang dengan kepala
terlebih dahulu menyentuh aspal. Setelah sadar os
mengeluh sakit kepala berdenyut. Riwayat mual (-),
muntah (-), keluar darah atau cairan bening dari
hidung dan telinga (-), tidak terjadi penurunan
kesadaran kembali setelah sadar. Terdapat luka lecet
di daerah tangan kanan dan kaki kanan. Dari
pemeriksaan vital sign didapatkan kesadaran: compos
mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
82 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu 37,2C.

17

DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Penurunan kesadaran,
hematom a/r
parietal,
vulnus laceratum a/r
superior dextra,
vulnus
laceratum a/rinferior
dextra.
Diagnosa topis : Lesi di lobus parietal.
Diagnosa etiologi : Trauma kepala.
Diagnosa patologi: Contusio serebri
Diagnosa kerja ` : Cedera kepala ringan
(CKR)

18

TERAPI
IVFD RL 20 tetes/menit
Inj Citicoline 500 mg/12jam
Inj Ranitidine 1amp/12jam
Inj Ondancentron 1amp/12jam
Inj Ketorolac 1amp/12jam
Betahistine 3x1
Vit C 3x1

19

PROGNOSIS
Quoadvitam
:Dubiaadbonam
Quoadsanactionam
:Dubiaadbonam
Quoadfunctionam
:Dubiaadbonam

Tanggal
1/7/2013
hari

ke

rawatan

S
Nyeri kepala

2 (+), nyeri pada

O
TD: 110/80mmHg

20

HR:82x/menit

Terapi

Cedera Kepala IVFD RL 20 gtt/i


Ringan

Inj Citicoline 500mg/12jam

luka lecet (+),

RR:22x/menit

Inj Ranitidine 1 amp/12jam

mual (-),

T: 37,2c

Inj Ondancentron 1amp/12jam

muntah (-)

Status neurologis:

Inj Ketorolac 1amp/12jam

CM (E4V5M6)

Betahistine 3x1

Pupil bulat isokor

Vit C 3x1

RCL :+/+
RCTL:+/+
TRM: Refleks fisiologis: +/+
Refleks patologis : -/Motorik :

5555/5555
5555/5555

2/7/2013
hari
rawatan

Nyeri kepala
ke

TD: 110/70 mmHg

Cedera Kepala IVFD RL 20 gtt/I

3 (+), pandangan

HR:84x/menit

Ringan

berputar (+),

RR:24x/menit

Inj Ranitidine 1 amp/ 12jam

mual (-),

T: 37,0c

Inj Ketorolac 1amp/8jam

muntah (-)

Status

Betahistine 3x1

neurologis:

Vit C 3x1

CM (E4V5M6)
Pupil bulat isokor
RCL :+/+
RCTL:+/+
TRM: Refleks fisiologis:
+/+
Refleks
patologis : -/Motorik :

Inj Citicoline 500mg/12jam

Tanggal
3/7/2013
hari

ke

rawatan

S
Nyeri kepala

22

TD: 110/70mmHg

4 (+), pandangan HR:80x/menit


berputar (-),

RR:22x/menit

mual (-),

T: 37,5c

muntah (-)

Status neurologis:
CM (E4V5M6)
Pupil bulat isokor
RCL :+/+
RCTL:+/+
TRM: Refleks fisiologis: +/+
Refleks patologis : -/Motorik :

5555/5555

Cedera
Kepala
Ringan

Terapi
IVFD RL 20 gtt/I
Inj Citicoline 500mg/12jam
Inj Ranitidine 1amp/ 12jam
Inj Ketorolac 1amp/8jam
Pasien Berobat Jalan (PBJ)
Citicoline 500mg 3x1
Ranitidine 2x1
B-Comp 3x1

23

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut Brain Injury Assosiation of
America, 2006. Cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala bukan
bersifat
congenital
ataupun
degenerative,
tetapi
disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang
dapat
mengurangi
atau
mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik

24

ETIOLOGI
Cedera kepala disebabkan oleh :
Kecelakaan

lalu lintas

Jatuh
Trauma

benda tumpul
Kecelakaan kerja
Kecelakaan rumah tangga
Kecelakaan olahraga
Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg,
2007)

25

PATOGENESIS

Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan


menjadi 2 yaitu :
Cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat
kepala terbentur dan memberi dampak cedera
jaringan otak. Cedera kepala primer adalah
kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu
terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan
primer ini dapat bersifat ( fokal ) lokal, maupun
difus.
Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala
primer, misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan

26

KLASIFIKASI
1. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala
dikelompokkan menjadi dua yaitu :
Cedera Kepala Tumpul.
Cedera Tembus.
2. Berdasarkan morfologi cedera kepala dibagi
menjadi :
Laserasi Kulit Kepala
Fraktur Tulang Kepala
Cedera Kepala Di Area Intrakranial.
3. Berdasarkan morfologi cedera kepala dibagi
menjadi :
Cedera kepala ringan
Cedera kepala sedang
Cedera kepala berat

27

PEMERIKSAAN AWAL
Pemeriksaan

kesadaran
Pemeriksaan Pupil
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak

28

DIAGNOSA
X-ray

Tengkorak
CT-Scan
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

29

PENATALAKSANAAN
Cairan

Intravena
Hiperventilasi
Manitol
Furosemid
Barbiturat
Antikonvulsan

30

PROGNOSIS
Penderita

lansia mempunyai
kemungkinan lebih rendah untuk
pemulihan dari cedera kepala.
Penderita anak-anak memiliki daya
pemulihan yang baik.

31

Terima kasih....