IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.K
Umur
: 50 Tahun
Alamat
: Lhoksukon
Status perkawinan
: Menikah
Suku
: Aceh
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2013
ANAMNESIS
Anamnesa di lakukan pada tanggal 1
Juli 2013
Keluhan Utama
: Nyeri kepala
Keluhan Tambahan
: Luka lecet di
daerah tangan dan kaki sebelah
kanan.
Riwayat
Penyakit Sekarang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi
: 82x/menit
Frekuensi Napas
: 22 x/menit
Suhu
: 37,2C
STATUS INTERNUS
Kulit : Warna sawo matang, turgor cepat
kembali, parut cacar (-),
sianosis (-),
ikterus (-), edema (-), tonus
normal,
anemia (-).
Kepala : Rambut hitam, wajah simetris,
deformitas (-).
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik, pupil bulat,
isokor,
refleks cahaya (+/+).
Hidung : Sekret (-/-), darah (-).
Telinga : Sekret (-/-), darah (-).
Mulut
Bibir
Lidah
Ovula
Leher
:
:
:
:
:
Thoraks :
Inspeksi
Palpasi
sama
: Simetris
: Stem fremitus kanan
dengan
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
:
Perkusi
:
Atas
:
Sinistra
Kiri
:
Sinistra
Kanan
:
Dekstra
Auskultasi
10
Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
:
11
Genitalia
: Tidak di lakukan
pemeriksaan
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas
Superior
: Edema (-) sianosis (-),
fraktur (-).
Inferior
: Edema (-) sianosis (-),
fraktur (-).
12
STATUS NEUROLOGIS
A. GCS: E4 M6 V5
Pupil : Isokor (3mm/3mm)
Refleks cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tak langsung
: (+/+)
GCS : 15
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseque
: (-/-)
Kernig : (-/-)
Bruzinki I : (-/-)
Bruzinki II : (-/-)
13
B. NERVUS KRANIALIS
NI:
NXI: Normal
14
C. EKTREMITAS ATAS
Kekuatan otot : 5555/5555
Rigiditas : (-/-)
Tonus
: Normal
Sensibilitas
Rasa nyeri: (+/+)
Rasa raba : (+/+)
D. EKTREMITAS BAWAH
Kekuatan otot : 5555/5555
Rigiditas : (-/-)
Tonus
: Normal
Sensibilitas
Rasa nyeri: (+/+)
Rasa raba : (+/+)
15
E. REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks biceps : (+/+)
Refleks triceps : (+/+)
Refleks patella : (+/+)
Refleks archilles
: (+/+)
F. REFLEKS PATOLOGIS
Refleks babinski
: (-/-)
Refleks chaddok
: (-/-)
Refleks gordon : (-/-)
Refleks oppenheim
: (-/-)
Refleks scaffer : (-/-)
G. FUNGSI OTONOM
Miksi: Ada
Defekasi : Ada
16
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Schedel AP/Lateral
RESUME
Pasien Ny.K 50 tahun, datang ke IGD RSU Cut Meutia
dengan post kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRS.
Menurut keluarga, os tidak sadar 10 menit setelah
kecelakaan. Kecelakaan terjadi karena os yang sedang
mengendarai sepeda ditabrak oleh pengendara sepeda
motor. Posisi terjatuh terlentang dengan kepala
terlebih dahulu menyentuh aspal. Setelah sadar os
mengeluh sakit kepala berdenyut. Riwayat mual (-),
muntah (-), keluar darah atau cairan bening dari
hidung dan telinga (-), tidak terjadi penurunan
kesadaran kembali setelah sadar. Terdapat luka lecet
di daerah tangan kanan dan kaki kanan. Dari
pemeriksaan vital sign didapatkan kesadaran: compos
mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
82 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, suhu 37,2C.
17
DIAGNOSA
Diagnosa klinis : Penurunan kesadaran,
hematom a/r
parietal,
vulnus laceratum a/r
superior dextra,
vulnus
laceratum a/rinferior
dextra.
Diagnosa topis : Lesi di lobus parietal.
Diagnosa etiologi : Trauma kepala.
Diagnosa patologi: Contusio serebri
Diagnosa kerja ` : Cedera kepala ringan
(CKR)
18
TERAPI
IVFD RL 20 tetes/menit
Inj Citicoline 500 mg/12jam
Inj Ranitidine 1amp/12jam
Inj Ondancentron 1amp/12jam
Inj Ketorolac 1amp/12jam
Betahistine 3x1
Vit C 3x1
19
PROGNOSIS
Quoadvitam
:Dubiaadbonam
Quoadsanactionam
:Dubiaadbonam
Quoadfunctionam
:Dubiaadbonam
Tanggal
1/7/2013
hari
ke
rawatan
S
Nyeri kepala
O
TD: 110/80mmHg
20
HR:82x/menit
Terapi
RR:22x/menit
mual (-),
T: 37,2c
muntah (-)
Status neurologis:
CM (E4V5M6)
Betahistine 3x1
Vit C 3x1
RCL :+/+
RCTL:+/+
TRM: Refleks fisiologis: +/+
Refleks patologis : -/Motorik :
5555/5555
5555/5555
2/7/2013
hari
rawatan
Nyeri kepala
ke
3 (+), pandangan
HR:84x/menit
Ringan
berputar (+),
RR:24x/menit
mual (-),
T: 37,0c
muntah (-)
Status
Betahistine 3x1
neurologis:
Vit C 3x1
CM (E4V5M6)
Pupil bulat isokor
RCL :+/+
RCTL:+/+
TRM: Refleks fisiologis:
+/+
Refleks
patologis : -/Motorik :
Tanggal
3/7/2013
hari
ke
rawatan
S
Nyeri kepala
22
TD: 110/70mmHg
RR:22x/menit
mual (-),
T: 37,5c
muntah (-)
Status neurologis:
CM (E4V5M6)
Pupil bulat isokor
RCL :+/+
RCTL:+/+
TRM: Refleks fisiologis: +/+
Refleks patologis : -/Motorik :
5555/5555
Cedera
Kepala
Ringan
Terapi
IVFD RL 20 gtt/I
Inj Citicoline 500mg/12jam
Inj Ranitidine 1amp/ 12jam
Inj Ketorolac 1amp/8jam
Pasien Berobat Jalan (PBJ)
Citicoline 500mg 3x1
Ranitidine 2x1
B-Comp 3x1
23
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut Brain Injury Assosiation of
America, 2006. Cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala bukan
bersifat
congenital
ataupun
degenerative,
tetapi
disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang
dapat
mengurangi
atau
mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik
24
ETIOLOGI
Cedera kepala disebabkan oleh :
Kecelakaan
lalu lintas
Jatuh
Trauma
benda tumpul
Kecelakaan kerja
Kecelakaan rumah tangga
Kecelakaan olahraga
Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg,
2007)
25
PATOGENESIS
26
KLASIFIKASI
1. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala
dikelompokkan menjadi dua yaitu :
Cedera Kepala Tumpul.
Cedera Tembus.
2. Berdasarkan morfologi cedera kepala dibagi
menjadi :
Laserasi Kulit Kepala
Fraktur Tulang Kepala
Cedera Kepala Di Area Intrakranial.
3. Berdasarkan morfologi cedera kepala dibagi
menjadi :
Cedera kepala ringan
Cedera kepala sedang
Cedera kepala berat
27
PEMERIKSAAN AWAL
Pemeriksaan
kesadaran
Pemeriksaan Pupil
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak
28
DIAGNOSA
X-ray
Tengkorak
CT-Scan
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
29
PENATALAKSANAAN
Cairan
Intravena
Hiperventilasi
Manitol
Furosemid
Barbiturat
Antikonvulsan
30
PROGNOSIS
Penderita
lansia mempunyai
kemungkinan lebih rendah untuk
pemulihan dari cedera kepala.
Penderita anak-anak memiliki daya
pemulihan yang baik.
31
Terima kasih....