Anda di halaman 1dari 4

KASUS MANAGEMENT RESIKO

Disusun Oleh :
Ana safriana
Herawati

Lusiana H.palily
Mabrur

Nardawati
Nur fajrah

Sofiana suci
Widya sari

KASUS MANAGEMENT RESIKO

Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan


lambung yang sangat mengganggu, dokter Poli Umum
meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi.
Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat
asisten poli umum di suntikkan ke pasien. Beberapa saat
setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar
pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah
disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan
adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun,
pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien
tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe
inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:


Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi,
wawancara)
Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh
petugas IF diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga
kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap,
namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya
masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus OKT yaitu
di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box
obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan
Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like).
Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross
check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian
dari petugas yang menerima retur obat, petugas yang memberikan
obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari
perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.

Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan


kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada
cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu
mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena
kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat
terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana