Anda di halaman 1dari 24

LARINGITIS AKUT

Pembimbing:
dr. Hendradi
Surjotomo, Sp.THT-KL

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.S

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA
Alamat

: Malang

Jenis Layanan

: Umum

No. Register

:10296xxx

Tgl. Pemeriksaan

: 19 Oktober 2016

ANAMNESIS
(Autoanamnesa) (19 Oktober 2016)
Keluhan utama

: Dikonsulkan TS Neuro dengan stridor inspirasi

Anamnesa Khusus

Pasien MRS sejak 5 hari yang lalu (15-10-2016) karena secara tiba-tiba tidak bisa
berkomunikasi dan lemas badan sebelah kiri. Pasien tidak dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan. Pelo +. Penurunan kesadaran -.
Sejak 30 menit sebelum dikonsulkan tiba-tiba terdengar suara nafas tambahan saat pasien
bernafas dan pasien tampak sesak
Telinga nyeri -/-, grebeg-grebeg -/-, keluar cairan -/-, penurunan pendengaran -/-, riwayat
kopokan -/Hidung pilek -/-, buntu -/-, bersin beruntun bila terkena debu -, dingin
Sakit menelan (+)
Riwayat sesak (-), suara nafas tambahan (-)

Riwayat pengobatan
Pasien rutin kontrol di poli IPD RSSA
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat DM dan HT sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat alergi
obat disangkal, makanan disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
Riwayat sosial
Pasien menikah, memiliki tiga orang anak. Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga.
Pasien tidak merokok.

ANAMNESIS UMUM THT


Telinga

Korek telinga : -/Nyeri telinga


: -/Bengkak
: -/Otore
: -/Lamanya
:
Terus
menerus
:Kumatkumatan
:Cair/lendir/nanah : Tuli
: -/Tinnitus
: -/Vertigo
:Mual
:Muntah
:Mau jatuh : Muka menceng : -

Hidung

Rinore
:
Lamanya
Terus menerus
Kumat-kumatan
Cair/lendir/nanah
Campur darah/bau
Hidung buntu
-/Lamanya
Terus menerus
Kumat-kumatan
Bersin
Dingin / lembab

Tenggorok

-/- Sukar menelan : : - Sakit menelan : +


: Badan panas : Trismus
: : Ptyalismus : Rasa mengganjal :
:- : Rasa berlendir : Rasa kering : :
::
:
:
:

Laring
Suara parau
:Afonia
:Sesak nafas
:+
Rasa sakit
:Rasa mengganjal :
-

STATUS PRAESENS
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: lemah
Kesadaran : 4x6
Gizi
: kesan cukup
Anemis
:Tensi
: 160/100 mmHg
Nadi
: 77 x / menit
Suhu badan
: 37,4 oC
RR
: 28 x/menit
Muntah
:Kejang
:Nistagmus : Parese/paralise n.fasialis :
Hemiparese Sinistra

Sesak nafas
:Sianosis
:Stridor inspiratoir
:Retraksi suprasternal
:+
Supraklavikular
:+
interkostal : epigastrial : Thorak
jantung : dbn
paru
: dbn
Abdomen
: dbn
Ekstremitas
: dbn

Pembengkakan
: -/Nyeri tekan
: -/Meatus Acusticus Externus
(MAE)
o Hiperemi
: -/o Edema
: -/o Penyempitan : -/o Furunkel
: -/o Fistel
: -/o Sekret
: -/o Granulasi
: -/o Polip
: -/o Kolesteatoma : -/Membran Timpani
o Intak
: +/+
o Perforasi
: -/o Hiperemi
: -/o RC
: +/+

STATUS PRAESENS
STATUS LOKALIS

TELINGA

Deformitas
: -/Hematoma
: -/Krepitasi
: -/Nyeri
: -/
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum
Edema
: -/Sekret
: -/Massa
: -/Kavum nasi
Luas
:lapang / lapang
Mukosa
: licin / licin
Hiperemi
: -/Massa
: -/Sekret
: -/konka edema : -/konka hiperemi : -/septum deviasi : -/Fenomena palatum mole : sde

STATUS PRAESENS
STATUS LOKALIS

HIDUNG

Rhinoskopi posterior :
STATUS PRAESENS
Septum nasi
: sulit dievaluasi
STATUS LOKALIS

HIDUNG

Konka
: sulit dievaluasi
Meatus nasi
: sulit dievaluasi
Muara tuba eustachius : sulit
dievaluasi
Fossa rosenmuller
: sulit
dievaluasi
Atap nasofaring
: sulit
dievaluasi
Koane
: sulit dievaluasi
Transiluminasi
Sinus Frontalis
terang
Sinus Maksilaris
terang

: terang /
: terang /

Palatum Molle
: N/N
Uvula
: tampak deviasi ke arah dextra
Tonsil
: T1/T2
o Hiperemi
:-/+
o Edema
:-/+
o Detritus
:-/o Kripte melebar
:-/Peritonsil
:
Hiperemi
:-/+
Edema
:-/+
Faring
o Edema
:o Granula
:o Hiperemi
:o Post nasal drip
:-

STATUS PRAESENS
STATUS LOKALIS

TENGGOROKAN

Laringoskopi indirek:
Epligotis: sde
Aritenoid: sde
Supraglotis : sde
Korda vokalis: sde
FOL (Fiber Optik Laringoskopi)
Hipofaring
: dalam batas normal
Epiglotis
: dalam batas normal
Supraglotis
: dalam batas normal
Kordavokalis : dalam batas normal
Aritenoid
: hiperemi (+)

STATUS PRAESENS
STATUS LOKALIS
REGIO COLLI

Regio Submandibula S/:


Pembesaran kelenjar getah bening (-),
nyeri tekan (-)

LABORATORIUM | TANGGAL: 14-10-2016


Kimia Klinik

Darah Lengkap
Hemoglobin

11,8

g/dL

13,4-17,7

Lekosit

7910

/L

4700-11,300

Hematokrit

36,8

40-47

Trombosit

317.
000

/L

142-424.103

Diff count

GDS

93

g/dL

<200

SGOT

10

U/L

0-32

SGPT

U/L

0-33

g/dL

3,5-5,5

Albumin

Ureum

43,2

mg/dL

16,6-48,5

Kreatinin

1,31

mg/dL

<1,2

Eosinofil

3,3

0-4

Serum Elektrolit

Basofil

0,5

0-1

Natrium

135

mmol/L

136-145

Netrofil

66,8

51-67

Kalium

4,26

mmol/L

3,5-5,0

Limfosit

20,4

25-33

Klorida

107

mmol/L

98-106

Monosit

2-5

PPT

Dtk

9,3-11,4

APTT

Dtk

24,6-30,6

Faal Hemostasis

INR

< 1,5

LABORATORIUM | TANGGAL: 15-10-2016


Kimia Klinik

Darah Lengkap
Hemoglobin

g/dL

13,4-17,7

Lekosit

/L

4700-11,300

Hematokrit

40-47

Trombosit

/L

142-424.10

Diff count

GDP

238

g/dL

<200

Kolesterol total

216

mg/dL

<200

Trigliserida

158

mg/dL

<150

HDL

41

mg/dL

>50

LDL

154

mg/dL

<100

Asam urat

6,3

mg/dL

2,4-5,7

Eosinofil

0-4

Serum Elektrolit

Basofil

0-1

Natrium

mmol/L

136-145

Netrofil

51-67

Kalium

mmol/L

3,5-5,0

Limfosit

25-33

Klorida

mmol/L

98-106

Monosit

2-5

10,10

Dtk

9,3-11,4

APTT

27,9

Dtk

24,6-30,6

INR

0,97

Faal Hemostasis
PPT

< 1,5

LABORATORIUM | TANGGAL: 18-10-2016


Kimia Klinik

Darah Lengkap

GDP

g/dL

<200

g/dL

<130

Trigliserida

mg/dL

<150

HDL

mg/dL

>50

LDL

mg/dL

<100

0-4

Asam urat

mg/dL

2,4-5,7

0-1

Serum Elektrolit

Netrofil

51-67

Natrium

mmol/L

136-145

Limfosit

25-33

Kalium

mmol/L

3,5-5,0

Monosit

2-5

Klorida

mmol/L

98-106

PPT

Dtk

9,3-11,4

APTT

Dtk

24,6-30,6

Hemoglobin

g/dL

13,4-17,7

Lekosit

/L

4700-11,300

Hematokrit

40-47

Trombosit

/L

142-424.10

Eosinofil

Basofil

Diff count

Faal Hemostasis

GD2PP

234
251

Telah dilakukan
14-10-2016

14-10-2016

CT Scan kepala
Tampak lesi hipodens batas mulai tegas di corona radiate
kanan, gyrus parahipokampus kiri
Tampak lesi hipodens batas tegas di pons sisi kiri
Kesimpulan :
Infark subakut di corona radiate kanan, gyrus parahipocampus
kiri
Infark kronis di pons sisi kiri
Senile brain atrophy
Ateriosklerosis vertebralis kanan
Kalsifikasi pada globus palidus suspek Fahr disease
Thorax AP
Kesimpulan : foto thorax AP dalam batas normal

RESUME

Identitas : Ny.S/Perempuan/65 tahun/Islam/Malang/Umum/1029xxx


Anamnesis:
Pasien dikonsulkan TS neuro deng stridor inspirasi.
Pasien MRS sejak 5 hari yang lalu (15-10-2016) karena secara tiba-tiba tidak bisa
berkomunikasi dan lemas badan sebelah kiri. Pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan. Pelo +. Penurunan kesadaran -.
Sejak 30 menit sebelum dikonsulkan tiba-tiba terdengar suara nafas tambahan saat
pasien bernafas dan pasien tampak sesak.
Sakit menelan (+)
Riwayat HT dan DM + dan pasien rutin kontrol ke Poli IPD
Riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat sesak -. Suara nafas tambahan Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
keadaan umum lemah, kesadaran 4X6
TD 160/100 mmHg ,RR 28 x/menit,Nadi 77 x/menit, Tax 37,4C
Status lokalis THT:
FOL (Fiber Optik Laringoskopi)
Hipofaring : dalam batas normal
Epiglotis
: dalam batas normal
Supraglotis : dalam batas normal
Kordavokalis
: dalam batas normal
Aritenoid
: hiperemi (+)

Telah dilakukan
14-10-2016

14-10-2016

CT Scan kepala
Tampak lesi hipodens batas mulai tegas di corona radiate
kanan, gyrus parahipokampus kiri
Tampak lesi hipodens batas tegas di pons sisi kiri
Kesimpulan :
Infark subakut di corona radiate kanan, gyrus
parahipocampus kiri
Infark kronis di pons sisi kiri
Senile brain atrophy
Ateriosklerosis vertebralis kanan
Kalsifikasi pada globus palidus suspek Fahr disease
Thorax AP
Kesimpulan : foto thorax AP dalam batas normal
Hasil Laboratorium :
Tanggal 15/10/2016
GDP
: 238 g/dl
Kolesterol total : 216 mg/dl
Trigliserida
: 158 mg/dl

Hasil Laboratorium
Tanggal
15/10/2016

GDP
: 238 g/dl
Kolesterol total : 216 mg/dl
Trigliserida
: 158 mg/dl
HDL
: 41 mg/dl
LDL
: 154 mg/dl
Asam urat
: 6,3 mg/dl

Tanggal
18/10/2016

GDPn
GD2PP

: 234 g/dL
: 251 g/dL

DIAGNOSIS
1. OJNA JACKSON 2 EC LARYNGITIS AKUT
2. CVA TROMBOSIS
3. DM TYPE II

RENCANA
Rencana Terapi
Loading dose injeksi dexamethasone 3x25 mg selang 15
menit retraksi -, stridor hilang timbul dilanjutkan
maintenance 3x5 mg
Observasi gula darah ~TS IPD
Nebul farbivent 3x/ hari
Infus ciprofloxacin 2x400 mg
Saran sementara stop ASA dan intubasi bila terdapat
peningkatan OJNA
Trakeotomi dapat ditunda dan menunggu 7 hari bebas ASA

RENCANA
Rencana Monitoring
Monitoring vital sign
Keluhan
Tanda peningkatan OJNA
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai stridor inspirasi dan tatalaksana
yang akan dilakukan.
Menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien tentang tindakan
dan komplikasi yang terjadi apabila harus dilakukan tindakan tracheotomi jika
dengan terjadi peningkatan tanda-tanda OJNA.

PROGNOSIS
DUBIA AT BONAM

THANK YOU