MORNING REPORT

Ervina Pratiwi Simangunsong

Yonada Sigalingging
ZAAL D

Data Pasien
Pasien Lama: 2 orang
Pasien Baru : 2 orang
Jumlah Pasien : 4 orang

Identitas Pasien
Nama
: An. DP
Jenis Kelamin
: PR
Usia
: 4 Tahun
Alamat
: Silaen
Tanggal Masuk : 08-07-15

Anamnesis : Autoanamnesis Alloanamnesis

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah : -Hal ini dialami os sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas
dirasakan tiba-tiba, terus-menerus dan semakin memberat.
- Batuk pilek (+) sejak 4 hari SMRS. Dahak (-), darah (-)
- Demam (+) 4 hari SMRS , naik turun, kejang (-).
- BAB (+) dan BAK (+) normal.
-RPO (+) Paracetamol syrup, cefadroxil, andromex syrup
dari dokter.
- Riwayat tenggelam di sungan 2 minggu yang lalu.
- Riwayat terpapar asap arang (+) waktu baru lahir selama
seminggu.

Riwayat Penyakit Terdahulu

:-

Riwayat Penyakit Keluarga

:-

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Paritas
ANC

:4
: 2 kali ke dokter, PSP,BB=3500

Riwayat imunisasi

:Tidak jelas.

Riwayat Nutrisi

: Makanan biasa

Status present
HR
RR
T
Sp02

: 160x/ menit
: 48 x / menit
: 37 oC
: 91 %

Anemis (-)
Dispnoe (+)
Oedem (-)
Ikterik (-)
Sianosis (-)

 Kepala /Wajah
Mata
: Konjungtiva palpebra Inferior
anemis (-), Sklera Ikterik (-), Pupil
Isokor
(2mm), Refleks Cahaya (+/+)
Hidung
: Pernafasan Cuping Hidung (-) ,
mukosa hidung ( Normal)
Mulut
: Mukosa bibir (basah), Fisura(-)
,
Keilosis (-), lidah kotor.
Telinga
: Tidak dijumpai kelainan
Leher
: Pembesaran KGB (-),
Pembesaran Tiroid (-),
Thorax
: Simetris, Fusiform, Retraksi (+)
epigastrik , suprasternal, HR 160 x/i,
reg,
desah (-), RR: 48 x/i/ reg. SP:
vesikuler, ST:
Stridor

Abdomen
: simetris , soepel,
hati,lien,renal tidak
teraba,
peristaltik usus
(+) N. Turgor kembali
cepat
Punggung
: fusiform
Genitalia
: perempuan
Ekstremitas atas/bawah : Oedema pretibia (-),
Oedema dorsopedis(-),
sianosis (-) Akral
hangat . CRT <
3 detik.

Diagnosa Banding :
Bronkopnemoni ec Aspirasi benda asing
Susp. TB Paru
Diagnosa Kerja :
Bronkopnemoni ec Aspirasi benda asing

Anjuran
DPL
KGDS
Foto Thoraks

Pemeriksaan Laboratorium

HB : 11,0 g/dl
Eritrosit : 4,11 x 10 6 / Ul
Leukosit 10,6 x 10 3 /uL
Trombosit 262 x 10 3 /uL
Hematokrit 29,5%
MCH 26,7 pg
MCV 72 fL
MCHC 37,2 g/dl

KGDS : 121

Foto Thorax

Perselubungan pada lapangan paru tengah kanan

Terapi

IVFD Dex 5% Nacl 0,225% 50 gtt/i mikro

O2 0,5-1L/i Nasal kanul
Inj. Ceftriaxone 250mg/12 jam
Inj. Ampisilin 750 mg/ 6 jam
Paracetamol syr 3x 500 mg
Ambroxol syr 3x 1cth
Salbutamol respul + NaCl 2,5cc /8 jam
(nebul)

Terima Kasih
God
Bless....^^