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ATOLOGA ANO-RECTAL

TRAPECIO
ANO-RECTAL

localizada en la zona

Lmite:
porcin final del tubo digestivo, los
SUPERIOR: el ANILLO RECTAL que de ltimos 6 cms. (3cm recto /3cm
manera convencional estara entre 2.5
ano) de tracto gastrointestinal
a 3 cms. por encima de la lnea
pectinada
INFERIOR el ANILLO ANAL situado en
el tringulo posterior del perin.
El lmite entre ellos esta dado por la
LNEAcavidad
PECTINADA.
amplia
de la AMPOLLA RECTAL,
CANAL ANAL, en el sujeto normal, es un

espacio colapsado como consecuencia de


la contraccin tnica de los esfnteres.,
ms corto por delante que por detrs y
oblicuo hacia abajo y hacia atrs.
REVESTIMIENTO INTERIOR O
Es la zona de transicin entre mucosa y piel.
CILINDRO MUCOSO
unin del endodermo con el
AEs
lala
mitad
interior de este cilindro mucoso, aparece una marca concreta, LA
ectodermo.
LNEA DENTADA O PECTNEA, constituida por los repliegues semicirculares de

las vlvulas anales, sus puntos de insercin son las papilas, dejando
entre ellas las llamadas CRIPTAS DE MORGAGNI.(desembocan las
glndulas anales, generalmente, en los adultos atrofiadas y su
obstruccin por material extrao causa la mayora de los abscesos
anales. )Encima de estos repliegues semicirculares, se encuentran las

EL PECTEN, de color amarillento, se extiende entre la lnea dentada, por arriba, y


el surco interesfintrico por debajo.
HISTOLGICO pueden distinguirse 3 zonas diferentes; la SUPERIOR, encima de la lnea
dentada, constituida por clulas cilndricas monoestratificada. MEDIA, entre la
lnea dentada y la lnea interesfintrica o sea el pecten, donde estas clulas cilndricas
monoestratificadas se hacen poli estratificadas y luego clulas planas. Esta zona
media es la zona VERDADERAMENTE TRANSICIONAL. Aqu V.H
haysuperior:
muchasNace:
variaciones
plexo
individuales. INFERIOR tiene la conformacin de una piel
normal
y
se
encuentra
hemorroidal superior o
debajo de la lnea interesfintrica, es la zona escamosa interno(
o tambin
llamadade(SV
margen
submucosa
la PORTAL
pocion superor canal anal)
anal.

Rama terminal de
MESENTERICCA INFERIOR,
desciende por el mesosigma
hasta altura de 3era
vertebra sacra, se bifulca
dere e izq y se divide en ant y
post . (Por detrs del recto
Rama
ARTERIA
parte
mas
alta conducto anal)
HIPOGASTRICA

Rama ARTERIA PUDENDA


INTERNA, irriga msculos de

Desemboca: vena
mesenterica inferior (SISMA CAVA
VH medias; desemboca: vena
hipogastrica
VH inferior: nace:plexo
hemorroidal externo en la
porcion inferior canal anal
desemboca: vena pudenda
interna y V. hipogastrica

2 cilindros fibras
musculares:
interno (Esfnter externo)
un componente del esfnter interno. No tiene
externo (Esfnter externo)
anclajes en el coxis. Se ORIGINA parte posterior
del cuerpo del pubis y en la fascia superior
2 cilindros fibras
del diafragma urogenital y sus fibras forman,
longitudinales :
posteriormente un lazo que circunda el recto. La
Externo : entre esfnter
percepcin posterior con el tacto rectal de esta
ext e int (MUSCULO
cincha en forma de U, llev a Milligan Morgan a
LONGITUDINAL DEL
sugerir el nombre de anillo ano-rectal (anorectal
CANAL)
ring), constituido por la porcin superior del
Interno: entre esfinter int
esfnter externo y el msculo puborrectal,
ESFNTER INTERNO-Es la continuacin directa de la capa muscular circular
delimita la unin entre el recto y el trapecio anoy mucosa del canal anal
del recto. Mide 35mm. longitud y 5 mm. espesor. Termina en un borde
DE
rectal
y su seccin
causa
incontinencia
. la ciruga es(MUSCULO
redondeado
bien
definido.
Durante
fcilmente reconocido por
SUBMUCOSA ANAL)
su color blanquecino y no se contrae al ser estimulado por el bistur
elctrico. Est inervado por el SN autnomo. Es responsable del 80% de
ESFNTER
EXTERNO
estriado.
manera artificial se ha dividido en 3 partes,
la presin
en-Msculo
reposo del
canalDe
anal.
MUSCULOS: disposicin en TUBOS
CONCENTRICOS:
MSCULO
PUBORRECTAL- Debe ser considerado como

subcutnea, superficial y profunda. Para el cirujano el esfnter externo y los


msculos elevadores del ano son una hoja muscular continua.

SUBCUTNEA, rodea el orificio anal, si se contrae, el canal anal se alarga y se palpa


mejor el surco interesfintrico, no se inserta en ningn hueso y es atravesado
por las fibras musculares longitudinales.

SUPERFICIAL rodea casi por completo al canal anal, excepto en la parte posterior,
donde de manera elptica se inserta en el rafe ano-coccgeo, esta en la nica
porcin del esfnter externo que se une al cccix.

PROFUNDA se funde con el msculo puborrectal de los elevadores, sus fibras

HEMORROIDES/ ALMORRANAS
Es la enfermedad ms conocida del ano. almorranas.
Es la dilatacin del plexo venoso hemorroidal (NO varices del recto) .funcin esencial en el
mantenimiento de la continencia. Solo cuando dan sntomas significativos : ENFERMEDAD
HEMORROIDAL.
Afecta igual a ambos sexos y se hace ms frecuente a partir de la cuarta dcada, sin
1.herencia
(jovenes)
embargo su frecuencia exacta no est bien determinada. Quizs
el 40% en
personas de ms de
ETIOPATOGENIA
-No
est
aclarada.factores
2.constitucin(
fistula A-V, Falta
50 aos
de vlvula en plexo venoso
Presion
predisponentes
intraabdominal
hemorroidal)

factor descencadenante
CLASIFICACINHemorroides Externas.-( 1/3
inf canal anal) mas frecuentes,
DILATACION plexo hemorroidal
externo/inferior , situadas
por debajo de la lnea
dentada y recubiertas por
epitelio de transicin o
escamoso no queratinizado.
Pueden confundirse con los
llamados pliegues cutneos
o mariscos o tab.
Hemorroides Internas.origen; sistema hemorroidal
interno/superior Situada por
encima de la lnea dentada,
por tanto cubiertas por
mucosa. Se localizan en 3
areas: (pcte posicion

Ocupacional
Dietas
habitos

Hemorroides Externas, solo sntomas en su fase aguda y


es el dolor a consecuencia de la trombosis de estas venas
(PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO) y no a su rotura por el
trmino que a veces se utiliza de hematoma peri anal. Se
presenta como una tumoracin peri anal de color
azulado-negruzco con ms o menos edema de la piel que
lo rodea. El paciente refiere la aparicin con esfuerzo
brusco. La evolucin natural de la enfermedad es de dolor
de 24 a 48 horas para luego ir disminuyendo
progresivamente. En varios das, la tumoracin puede
necrosar la piel por la tensin y expulsar una sangre
oscura o el cogulo. En varias semanas, si el trombo no
fue expulsado, se organiza y se retrae formando una
pequea masa dura que acaba por reabsorberse y deja como
GradosHEMORROIDES
INTERNAS
seal
un pliegue
cutneo conocido
como marisco o tab. En
Grado
: No protruyen
con la defecacin.
la
FaseI Crnica
generalmente
son asintomticos.
Grado II : Protruyen a la defecacin y se retraen
espontneamente.
Grado III : Protruyen a la defecacin y se retraen

Hemorroides Internas, el
sangrado(RECTORRAGIA) es el sntoma ms
importante y no va acompaado de dolor, la
sangre es roja brillante y generalmente se
produce al final de la deposicin mediante
gotas, comienza siendo ocasional con
exacerbaciones y remisiones espontneas que
en ocasiones puede llevar a la anemia, aunque
infrecuente. Siempre, ante este sntoma, se
debe descartar una enfermedad de colon.
Prolapso, comn y por definicin acompaa a
los hemorroides de 2do., 3er. y 4to.grados.
Dolor no lo hay, solo un ligero malestar, pero
cuando aparece considerar enfermedad
asociada
comoQUIRRGIC
fisura o absceso
o cuando se
TRATAMIENTO
O
asocia
a hemorroides
externas
A-la dilatacin
o la esfinterotoma
lateral,
trombosadas.
La humedad,
prurito
si se trata de reducir
la presin
anal yen la
secrecin
no son
frecuentes.
que el esfnter
interno
participa en un 80%.
B-Hemorroidectoma, para reducir la
vascularizacin local, principalmente
arterial de los 3 ndulos o paquetes. Las
indicaciones son hemorroides de 3er y 4to
grados o en casos que hayan fracasado
mtodos anteriores. La tcnica abierta de
Milligan Morgan , parks ferguson.
Extirpa paquetes hemorroidales, puentes de
mucosa y piel

Dx:-Con el espculo anal. No se


diagnstica con el tacto rectal
pero si es un complemento necesario
as como lo es la proctoscopia.
Dx diferencial: ca recto/ano,
proctitis, fistula anal, prolapso rectal,
TRATAMIENTO
fistula.
Pueden ser mdico,, escleroterapia
con fenol 5%, ligadura con banda
elstica y quirrgica.
Tratamiento mdico, sobre todo es
los hemorroides de 1er y 2do
grados. Consta de medidas
dietticas encaminadas a corregir
las alteraciones del trnsito
intestinal, agua, 6 a 8 vasos de
agua. Dieta con fibra. Evitar uso
de alcohol o demasiados
condimentos. MEDIDAS HIGINICAS,
evitar el sedentarismo y las
estancias prolongadas en el
retrete. Se aconseja bao de
asiento con agua tibia por tres
veces al da y durante 5
minutos. TRATAMIENTO TPICO con
cremas, ungentos y supositorios
que existen numerosos. La mayora
contienen aislado o combinado un

FSTULA L PERIANAL
Dos orificios:
Interno o primario: en la
mucosa rectal.
Externo: en la piel perianal.
tienen un antecedente de absceso
anorrectal, asociado a drenaje intermitente.
CLASIFICACIN
por su localizacin en relacin al aparato
esfinteriano. Tambin clasificarse :
Simples. No implican riesgo sobre el
aparato esfinteriano. El tipo ms frecuente
es la fstula interesfinteriana, seguida de la
Dx: HC: (continencia fecal del paciente) EF:
detectar el orificio externo y, mediante el tacto transesfinteriana baja.
Complejas. Las que su tratamiento conlleva
rectal se puede palpar el interno.
mayor recidiva o incontinencia (valorados
Pruebas complementarias.
con mtodos complementarios: ECOGRAFA
Anuscopia y proctoscopia.
ENDOANAL CON INYECCIN DE AGUA
Estudios de imagen:
OXIGENADA,RM).
ECOGRAFA ENDOANAL
Transesfinterianas medias o altas y
RM de pelvis. TC.
supraesfinterianas, y de origen no
Fistulografa.
Eliminar el trayecto y la
criptoglandular.
TRATAMIENTO:infeccin.
Localizacin anterior en la mujer o
Sin limitacin de la funcin
pacientes con alteracin de la continencia.
El tratamiento esfinteriana
quirrgico depende de la
Recidivadas, con mltiples trayectos, o tras
complejidad de la fstula, de la presencia de
ciruga de esfnteres.
incontinencia previa o enfermedades
EnVIH.
asociadas.
SNTOMAS:
Supuracin crnica de material purulento y
manchado de la ropa interior.
Dolor por el acmulo dentro del trayecto
fistuloso. Si se produce la obstruccin del

ESCLEROTERAPIA-inyeccin de sustancias esclerosantes en el tejido intersticial


submucoso alrededor del pedculo vascular-NO en los vasos- produce fibrosis y
constrie los vasos adems de fijar la mucosa al esfnter interno. Indicacin en
hemorroides de 1er.grado con clnica de sangrado. La inyeccin de los 3
paquetes con 3 a 5 ml. En una sola aplicacin o en sesiones separadas 4 a 6 con
intervalos de 4 semanas. CONTRAINDICACIONEs: Absolutas: hemorroides externas,
enfermedad intestinal asociada, inmunodeprimidos, infecciones ano rectales, leucemia,
linfomas. Relativas: Embarazos, hipertensin portal.
Ligadura por banda elstica-Indicada hemorroides de los 2 primeros grados y
el objetivo es disminuir el flujo sanguneo por parcial atrofia del plexo
submucoso, extirpar el exceso de tejido hemorroidal y producir una ulcera que una
TRATAMIENTO
vez cicatrizada, cause una fibrosis que impida el desplazamiento de la mucosa durante
Diosmina, hesperidina ------------------VENARTEL comp. x 500 mg.
la defecacin. Siempre debe realizarse sobre la lnea dentada.
Vid Roja 210 mg. , castao de indias 210 mg. -------- VITIVEN CPSULAS
DOBESILATO CLCICO ---VENOCAP 500
cpsulas por 500 mg. VENOX capsulas x
500mg
RUTSIDOS ---------------------------------VENORUTON cpsulas por 300 mg.
VENORUTON
2% GEL
VENORUTON
FORTE comp. por 500 mg.
HIDROSMINA ----------------------------- VENOSMIL cpsulas y gel
DOXIVENIL GEL
BLSAMO DEL PER OXIDO DE ZINC --- MORROIDAL ungento rectal
MENTOL
RUSCUS
..------------------------------CONTRAVARIS cpsulas y crema
CARVACROL- ICTAMOL MENTOL ------ HADENSA pomada - supositorios

FISTULAS ANALES
Fstula-En ciruga viene a ser un tracto o trayecto anormal de
granulacin crnica que conectan dos superficies epiteliales. Esta
superficies pueden se piel con mucosa, mucosa con mucosa o piel con
piel. Pueden ser internas o externas. Ej: fstula interna la arteriovenosa. De externa las fstulas anales.
Fstula Anal-Es aquella que comunica la piel de la regin perineal
(orificio-externo) con la mucosa o piel modificada del trapecio anorectal (orificio interno). Generalmente es la complicacin de un absceso
ano-rectal. Estos trayectos fistulosos debido a lo accidentado de la
anatoma
ms an si stos se
ETIOLOGA (trapecio ano-rectal) son complicados,
ORIGEN
originaron
abscesosocasionado
en glndulas
(lnea
dentada,
1-Abscesoen
pigeno,
por perianalesToda
fstula
vieneorificio
a ser
interno)
conoraces
muy irregulares.
generalmente
no tienen de
un una
trayecto
infecciones
reinfecciones
de las criptas
de
consecuencia
recto
sino ms bien sinuoso drenando a la piel perineal
(orificio
externo) que
Morgagni.
supuracin,
3/1 ms
a
veces pueden
ser 2 ms.
2-Ulceras
tuberculosas,
muy raras.
frecuente en hombres que
3-Colitis Ulcerativa, esta enfermedad se ve en mujeres y que se origin
como proctocolitis/ proctitis.
en los sitios (etiologa) ya
4-Cncer de recto o del canal anal.
mencionados. Estas
5-Linfogranuloma venreo.
supuraciones se localizaron:
6-Actinomicosis
50% en el espacio perianal
7-Sodoma
35% en el espacio
CLASIFICACIN
Interesfintrico
(45%)
interesfintrico
En 1934, Milligan Morgan, tom como
Transesfintrico
14% en el(40%)
espacio isquioExtraesfintrico (2%)
referencia el msculo externo y lo
rectal
Supraesfintrico
(3%) Este ltimo fue
clasificaron:

Sntomas
Abscesos repetitivos y peridicos en la regin perineal con expulsin
de pus y aparente curacin (sntomas de la infeccin quirrgica). Dolor
sordo progresivo, malestar general fiebre decaimiento.
A veces sntomas generales.
Diagnstico
Inspeccin-Se ve el orificio externo en la piel peri-anal con supuracin o
no.
Palpacin-Se palpa un cordn duro, debajo de la piel, que se dirige del
orificio externo hacia el conducto anal.
Instrumentacin-Si introducimos un estilete a travs del orificio externo, a
Diagnstico Diferencial
veces, podemos comunicarlo con el orificio interno (por dentro del ano).
Hidroadenitis supurativa y con
A.
el seno pilonidal
B.
C.
Tratamiento
D.
Solo quirrgico. Consiste en
comunicar, con un estilete, el
orificio externo con el interno, con
anestesia epidural, y seccionar con
1.INTERESFI
bistur, por completo, de uno a
NTERICO
otro extremo del estilete teniendo
2.TRANSESFI
NTERICO
cuidado de extirpar la cripta
3.SUPRAESF
afectada. El trayecto verdadero lo
INTERICO
4.EXTRAESFI
reconocemos por la presencia de
NTERICO
tejido de granulacin que se debe

ABSCESO PERIANAL: Origen en la


infeccin de una cripta anal (criptitis). Se
clasifican segn sea su LOCALIZACIN, en
funcin de la afectacin del aparato
esfinteriano. Las localizaciones ms
frecuentes son perianal, isquiorrectal, in
teresfinteriano y supraelevador o
pelvirrectal.
Microorganismos ms frecuentemente : E.
coli, Bacteroides spp.,
peptostreptococos, estreptococos,
Clostridium spp., peptococos y esta
filococos. Suelen ser una mezcla de la flora
fecal y cutnea.
Clnica (sntomas caractersticos):
Dolor intenso.
Tumefaccin eritematosa, caliente,
en ocasiones fluctuante.
Signos de infeccin: fiebre,
escalofros ...
DX: analitica se objetiva leucocitosis
con desviasion a la izquierda y se debe
de solicitar estudio de coagulacion TX
es quirurgico.
TC (cuando sospechamos ABSCESOS
SUPRAESFINTERIANOS O PELVICOS)
TX: drenaje quirrgico bajo anestesia,
dejando la herida abierta

Por su cronologa, clasifican :


AGUDAS: desgarro superficial.
CRNICAS: desgarro profundo, ulcerado, que
expone el esfnter anal interno. asocia un pliegue
indurado (hemorroide centinela) y una papila
hipertrfica (plipo de Lane).
ORIGEN ISQUMICO:
POSTERIOR: mas frecuente (90-98%) tanto hombres
y mujeres, ocasionadas por ESTREIMIENTO
ANTERIOR: frecuente MUJERES , asociada a
TRAUMATISMO OBSTTRICO.
ANTERIOR/POSTERIOR

LATERALES: mltiples y son menos dolorosas ,


sugiere Ptologia asociada : enf crohn, sifilis ,
SIDA,TBC, ca anal.
CLINICA: intenso dolor lacerante, durante y
tras la defecacin, acompaado de
rectorragia, el dolor causa espasmo reflejo del
esfnter interno (hipertona) condiciona mayor dolor
y mala irrigacin de bordes de la fisura lo que
impide su correcta cicatrizacin .

Fisura

Anal

Concepto-ruptura lineal de la piel del ano o canal anal que muestra


rechazo a la cicatrizacin.
Es encontrada en personas de edad media, a veces jvenes, incluyendo
nios de ambos sexos.
Patologa-En posicin ginecolgica la ruptura de la piel est en el eje
vertical y mucho ms frecuente en la parte posterior, tambin puede
darse en la anterior que siendo rara se da ms en mujeres, 10 a 1. Rara
vez coexisten dos (2)
fisuras se
a la
vez. Lo que se observa en el fondo de la
Etiologa-Especulativa,
definitiva
desconoce.
Sntomas-Dolor,
especialmente
durante
la defecacin,
intenso.
Una de
las 4 causas
de
fisura es el esfnter
interno.
Casi siempre
presenta
edema
y tejido
fibroso
dolor
en el ano.
Sangrado,
tambin
durante centinela,
la defecacin.
Edema
especialmente
del y
alrededor,
adems
de una
hemorroide
esto
debido
a la humedad
hemorroide
centinela.
Descarga
hmeda, prurito.
a un pequeo
grado de
infeccin.
Diagnstico-Solo por inspeccin, con estiramiento y separacin de la
hendidura anal. Si podemos hacer una pequea palpacin en el lado
contrario del ano,
encontraremos
espasmo
del esfnter.
Tratamiento-1
.-MDICO
, controlando
el estreimiento
con suplementos
de fibra. Baos de asiento con agua caliente. Este tratamiento supera a los
anestsicos locales y a la hidrocortisona. Algunos autores estn utilizando
nitroglicerina o isorbide en el control y curacin de esta enfermedad por
inhibicin del reflejo recto-anal. Pomada de nitroglicerina al 0.2%, tpica,
3 veces por da. Tambin la toxina botulnica, que produce una
denervacin temporal de la musculatura estriada ha sido utilizada
recientemente.(Se describe un 80% de curacin).
El porcentaje de curacin, con el tratamiento mdico oscila entre el 50 a
80%, lgicamente dependiendo de la cronicidad e intensidad de los sntomas.

PROLAPSO RECTAL
Implica un descenso circunferencial del recto a travs del ano, a veces, solo compromete
mucosa y se llama PROLAPSO PARCIAL O INCOMPLETO. Otras veces, desciende todo el
grosor de la pared rectal, es el PROLAPSO COMPLETO o tambin llamada Procidencia.
INCIDENCIA-Es tradicional y se da en los extremos de la vida. En los recin nacidos y en los
primeros aos de vida se presenta y es del tipo parcial. En edad avanzada se dan del tipo
completo principalmente en mujeres y no necesariamente parturientas, ms se da en
nulparas. El prolapso uterino rara vez se da, concomitante, con la procidencia.
SNTOMAS- Sensacin de masa o tumor
ETIOLOGA-El principal factor etiolgico es el
que emerge por el ano y que va hacindose
defecto en los medios de fijacin del
cada da mayor, sobre todo despus de las
recto.
deposiciones. Al inicio se reduce
EN NIOS: Ausencia de la Curva Sacral.
espontneamente luego manualmente.
Ausencia de la grasa de la fosa
DOLOR Y HUMEDAD en el perin, a veces,
isquiorectal.
ulceraciones por el roce de la mucosa con
Ausencia de un completo desarrollo del
el exterior.
aparato
DIAGNSTICO-Simple. A simple ectoscopa
Realizar colonoscopia y enema opaco descartar
esfinteriano , Mala nutricin?
del
perin, sin olvidar de buscar una
patologas
EN ADULTOS: PROLAPSO INCOMPLETO- se da con
enfermedad de fondo. Hay que realizar el
las hemorroides o con plipos. la atona de
tacto rectal como la proctoscopia.

los esfnteres.

PROLAPSO COMPLETO-Aqu

se pueden
considerar varios factores:
1.- Anormal profundidad de la
bolsa recto-vaginal.
2.- Intususcepcin del recto
Tratamiento- Quirrgico. En el prolapso parcial se retira la causa y la fijacin de la
(hernia por deslizamiento)
mucosa se da con la Tcnica de Milligan Morgan.
3.-Prdida de la fijacin normal
En el Prolapso Completo, el recto se jala a travs de una laparotoma con la
en su lecho. (Sacro)
diseccin del recto de su lecho y su fijacin en situacin normal. Es la llamada
4.-Laxitud y atona de la
PromontoFijacin. ltimamente en esta promonto-fijacin se utiliza la malla de

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