LAPORAN JAGA

13-01-2017

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. M
Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: IRT
MRS
: 13 Januari 2017
Ruang
: A.3

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah darah 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak
3 hari SMRS. Muntah sebanyak 3 kali dan setiap muntah
sebanyak 1 gelas belimbing. Muntah pertama kali
berwarna merah segar kemudian berdarah dan bergumpal
sebanyak 1 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh
lemas, sesak nafas dan sakit kepala.
pasien mengaku mengalami nyeri ulu hati 3 hari ini,
nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri berkurang bila
minum obat dari bidan (antasid). Pasien juga mengeluh
BAB berwarna hitam sejak 1 hari ini. BAB tidak encer.
Pasien mengaku sejak 1 bulan terakhir sering merasa
cepat lapar, sering haus, dan serin BAK malam hari.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+)terkontrol, berobat dengan Bidan
dan mendapatkan obat captopril 25 mg
Riwayat sakit Maag sejak 3 tahun yang lalu, sering
berobat dengan bidan dan mendapatkan obat antasid
Riwayat Asam Urat (+), berobat ke dokter dan
medapatkan obat pereda nyeri sendi. Nama obatnya
pasien dan keluarga tidak ingat.
Riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat keluarga dengan Hipertensi (+) ibu pasien dan
anak pertama pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah
: 210/100 mmHg
Nadi
: 102x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 37,3 0C

Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: Tidak ada
Jaringan parut
: tidak ada
Pertumbuhan Rambut
: Merata
Suhu
: 37,3 0C
Turgor
: Cukup
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Kelenjar
Submandibula : Normal
Leher : Normal
Subclavikula
: Normal
Axial
: Normal
Inguinal
: Normal

Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Normochepal
Rambut
: Putih, tidak mudah dicabut
Ekspresi
: Normal
Simetris muka : Simetris
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan
: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
Palpebra
: Tak tampak edema kanan-kiri
Exopthalmus/enopthalmus : (-)
Lensa
: Tidak keruh
Gerakan
: Normal
Lap. Pandang : Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hidung
Bentuk
Nafas cuping hidung
Sekret
Septum
:
Selaput lendir
:
Sumbatan
:
Perdarahan
:

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Mulut
Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Telinga
Bentuk : Normal
Sekret: Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik

Pemeriksaan Leher
JVP

:Normal (52 cmH 2O)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfonodi : pembesaran KGB (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, 1 jari sebelah
medial garis midklavikula sinistra; Kuat angkat: Thrill (-)
Perkusi (Batas jantung):
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris,
sela iga melebar
(-/-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi
: Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dada
kanan=kiri,
nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
: cembung, sikatrik (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba, undulasi (-), nyeri tekan supra pubis (-)
Perkusi : pekak di seluruh abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), kekuatan otot normal,
sensibilitas normal.

PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

14,9

3.5-10

RBC

2,16

3.8-5.8

HGB

5,0

11-16.5

HCT

16,2

35-50

PLT

193

150-390

MCV

75,2

80-97

MCH

23,1

26.5-33.5

MCHC

30,8

31.5-35

GDS = 284 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA
Primer : Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID + Anemia Berat
Sekunder : hiperglikemia e.c susp DM tipe 2 +
Hipertensi grade II
DD/ hematemesis e.c ulkus gaster

ANJURAN PEMERIKSAAN

Endoscopy

PENATALAKSANAAN

O2 kanul 3 L
IVFD RL 20gtt/I
Inj omeprazole 2x1 vial
Inj. As. Tranexamat 3x500
mg
Inj Ceftriaxon 1x2gr
Inj Insulin 1010

Pasang NGT
Hitam puasa
Bersih sukralfat syr
4x1C
Transfusi PRC
Captopril 25 mg
Amlodipin 10mg

TERIMA KASIH