ESC U ELA D E M ED IC IN A

DEPRESION

Introduccin
El trmino depresin deriva del latn

de y premere (apretar, oprimir).

Deprimere significa empujar hacia
abajo.
Comienza a usarse en Inglaterra en el

siglo XVIII:
Richard Blackmore (poeta y fsico ingls) en
1725, habla de estar deprimido en
profunda tristeza y melancola.

G eneralidades
Prevalencia vida Depresin: 15 %.

(Mujeres: 19%. Hombres: 10%).

Cuarta causa de incapacidad

actualmente. En el ao 2020 la OMS

estima que ser la segunda causa de
incapacidad.

Edad promedio de inicio en mujeres: 23

aos.

Edad promedio de inicio en hombres:

G eneralidades
Depresin atpica: 1/3 a 2/3 de

pacientes con Depresin mayor. Escala

Hamilton poco sensible.
Prevalencia vida Distimia: 3-6 %
(Mujeres: 4%. Hombres: 2%) A mayor
edad mayor prevalencia (55-64 aos:
10%).
El 80 % de las Distimias cursa a
Depresin mayor.

G eneralidades
Comorbilidad
Abuso OH: 10-30 % sufre Depresin.
Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre Depresin.
TOC: 10-30 % sufre Depresin.
Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre

Depresin.

Trastornos Personalidad: ms 35 % sufre

Depresin.

G eneralidades
Alta mortalidad (directa e indirecta).
Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres.

Promedio: 3.4%

El 69 % de los casos slo manifiesta

quejas somticas el 50% casos no se

diagnostica en Atencin Primaria.

Alrededor del 10-15 % casos de Depresin

mayor son diagnosticados como Trastorno

Bipolar posteriormente.

G eneralidades
Estrategias de tamizaje son

importantes en grupos de riesgo como:

abuso OH y/o sustancias, parentesco
de primer grado, sexo femenino,
trastornos alimentarios, trastornos
ansiedad, comorbilidad mdica (DM,
AVE, EPOC, Coronariopata).

Sistem as neurales y
D epresin

D epresin y
eje
hipotalm ic
ohipof s
iiarioadrenal

D epresin y plasticidad
sinptica

Espectro afectivo

Factores predisponentes para la

D epresin

D ef n
i icin clnica
La depresin es una alteracin
patolgica del estado de nimo, con un
descenso del humor al nivel de tristeza,
acompaada de diversos sntomas y
signos de tipo vegetativo, emocionales,
del pensamiento, del comportamiento
y de los ritmos vitales, que persisten
por un perodo de tiempo
habitualmente prolongado (a lo menos
de 2 semanas).

Factores asociados a la
D epresin
Historia familiar: familia con antecedentes

psiquitricos, suicidios, abusos de sustancias, y/o

maltrato fsico o sexual.

Sndromes de dolor crnico.

Comorbilidad mdica: diabetes, cardiopatas, AVE

reciente, y/o cualquier condicin mdica crnica.

Situaciones especiales en mujeres: post parto,

abortos, abuso sexual, y/o maltrato fsico o

emocional.

Factores asociados a la
D epresin
Sntomas multiorgnicos: generalmente

neurolgicos, gastrointestinales y
cardiacos: policonsultantes (mltiples
consultas por diferentes causas).

Alteraciones del sueo: trastornos del

sueo con dificultad para iniciar o

mantenerlo.

Disfunciones cognitivas y psicomotoras:

problemas de memoria, atencin,

problemas en la marcha, etc.

Enferm edades asociadas

Cardiopata isqumica
Ccer
Enfermedades neurolgicas

( Parkinson, EVC, demencia,

epilepsia, Huntington, esclerosis
mltiple)
Diabetes tipo I

D epresin com o causa de otras enferm edades

Cardiovasculares
EVC
Cncer
Epilepsia

Fisiopatologa
Activacin simptica del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal:

produccin elevada de NA, cortisol.

Aumento del estrs: factor de riesgo para eventos cardiovasculares
y depresin
Inflamacin crnica: marcadores inflamatorios elevados en sujetos
con depresin
Activacin plaquetaria: activacin plaquetaria en pacientes con
depresin, aumenta riesgo cardiovascular
Disminucin en la variabilidad de la frecuencia cardiaca y baja
sensibilidad del reflejo baroreceptor: aumenta el riesgo de
mortalidad cardiaca.
Factores de riesgo (hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensin,
diabetes, obesidad) pacientes con depresin presentan tabaquismo
acentuado
Falta de adherencia al tratamiento: incrementa mortalidad,
especialmente en pacientes con depresin.

Tratam iento
ISRS: mejoran sntomas depresivos

en Parkinson e insuficiencia renal, as

como cardiopatas, evc, cncer, Alz
Heimer, esclerosis mliple.
Son de primera eleccin; paroxetina
y citalopram; propiedades
analgsicas en el tratamiento de
neuropata diabtica.

 Fluoxetina y sertralina; analgsicos para

sndromes dolorosos crnicos.

ATCs: depresin post EVC, cncer, HIV,
Parkinson, Alzheimer, esclerosis
mltiple, diabetes e insuficiencia renal,
tambin son efectivos como analgsicos
en sx dolorosos crnicos y cncer.
Metilfenidato; evc, hiv, cncer, mejoran
concentracin, atencin y reducen
sedacin por otros opiceos.

TEC
Pacientes con depresin severa o

refractaria
Efectivo en parkinson, evc, esclerosis
mltiple y trastornos endcrinos e
insuficiencia renal; mejora cognitiva
y del afecto en pacientes con
demencia, seguro en pacientes con
epilepsia y depresin severa,
depresin psictica asoc. a ideacin
suicida intensa.

Trastorno depresivo m ayor

2 veces ms frecuente en mujeres

que en hombres.
Hijos de personas deprimidas tienen
2 o 3 veces mayor riesgo de
desarrollar trastorno depresivo
mayor o trastorno de ansiedad en la
infancia o adolescencia.

TD M
Picos en los que se presenta; 15 a los

29 aos y de los 50 a los 54 aos;

edad reproductiva y menopausia.
Mujeres parecen ser ms vulnerables
a problemas interpersonales en red
familiar, con los hijos, e el hogar y
hombres a los problemas laborales,
econmicos y con la pareja.

TD M
Mujeres: buscan ayuda, identifican el

estado depresivo, recuerdan mejor

los episodios y sntomas.
Hombres: trastorno antisocial, abuso
y dependencia de alcohol,
equivalentes a depresivo.

TD M
Mujeres: mayor riesgo al abuso sexual toda su
vida; sntomas:
Somatizacin
Ansiedad
Depresin
Baja autoestima
Mayor sensibilidad en relaciones interpersonales
Abuso de sustancias
Alcohol

Intentos de suicidio
hospitalizaciones

 Status social desventajoso; doble

jornada laboral
Rumiacin: se sienten responsables
de todas las cosas malas que pasan
a su alrededor y no dejan de pensar
en ellas.
Hombres: tienden a culpar a otros.
Mujeres: falta de apoyo psicosocial,
se debilitan si estn solas.

Factores horm onales

Menarca
Menstruacin cada mes
Embarazo
Parto
Lactancia
Menopausia

Fisiopatologa
Estrgenos inhiben enzima

monoaminoxidasa, que destruye a

las aminas biognicas como
serotonina, NA, dopamina.
Aumentan en la fase folicular y
disminuyen en la pase ltea.
Nivel elevado de estrgenos; nimo
y nivel de actividad disminuye sobre
todo en la segunda semana de la
fase ltea.

Sntom as depresivos
nimo depresivo.
Anhedonia.
Prdida o ganancia peso (sin intencin).
Insomnia o hipersomnia.
Agitacin o retardo psicomotor.
Fatiga o prdida energa.
Dificultad de concentracin e indecisin.
Pensamientos recurrentes de muerte,

ideacin suicida sin plan especfico, intento

suicida o plan de suicidio.

D epresin y alteraciones
del sueo

Sntom as fsicos de la
D epresin

Clasif c
iacin Trastornos delnim o segn
CIE 10

Trastornos del nimo

F30 Manas e hipomanas.
F31 Trastornos bipolares.
F32 Episodios depresivos.
F33 Trastorno depresivo recurrente.
F34 Trastornos afectivos persistentes.
F38 Otros trastornos del humor.

C lasif c
iacin de Episodios y
F33 Trastorno Depresivo
Recurrente
Trastornos depresivos
C IE - 10

F32 Episodios
Depresivos

Trastorno depresivo

Episodio depresivo leve.

Episodio depresivo

moderado.
Episodio depresivo
grave sin sntomas
psicticos.
Episodio depresivo
grave con sntomas
psicticos
Otros episodios
depresivos
Episodio depresivo sin

recurrente episodio actual

leve
Trastorno depresivo
recurrente episodio actual
moderado.
Trastorno depresivo
recurrente episodio actual
grave sin sntomas psicticos
Trastorno depresivo
recurrente episodio actual
grave con sntomas psicticos
Trastorno depresivo
recurrente actualmente en
remisin
Otros trastornos depresivos
recurrentes
Trastorno depresivo
recurrente sin especificacin.

Clasif c
iacin Episodio depresivo segn
CIE 10

F32.0 Depresin leve.

F32.1 Depresin moderada.
F32.2 Depresin grave sin sntomas

psicticos.
F32.3 Depresin grave con sntomas
psicticos.
F32.8 Otros episodios depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin
especificacin.

Caractersticas Episodio depresivo CIE

10
Primer episodio depresivo aparece

generalmente ms tarde que en T. Bipolar.

Episodios con duracin de 3 a 12 meses,
media de 6 meses.
Recadas menos frecuentes que en T.
Bipolar.
Recuperacin generalmente completa.
Pequeo porcentaje evoluciona a
cronicidad, generalmente personas de
edad avanzada.

C riterios diagnsticos
generales
C IE 10

Criterio A

Tiempo duracin superior a 2 semanas y no

atribuble a abuso de sustancias psicoactivas o

algn trastorno mental orgnico.

Criterio B
Sntomas como humor depresivo persistente

durante el da, marcada anhedonia (prdida de

inters en cosas antes atractivas) y falta de
vitalidad o aumento fatigabilidad).

C riterios diagnsticos
generales
C IE 10
Criterio C
Sntomas como:
prdida de confianza en s mismo.
baja autoestima.
sentimientos de culpa.
cualquier conducta o ideacin suicida.
quejas en la capacidad de concentracin.
alteracin del sueo
cambios de apetito con variacin del peso.

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10
Episodio Depresivo Leve
Debe estar presente:
Criterio A
2 de los 3 sntomas de criterio B.
2 de los sntomas de criterio C.
Ningn sntoma presente en grado intenso.
Persona apta para realizar la mayora de sus
actividades de la vida diaria.
Diagnstico ms especfico: con o sin Sndrome
somtico

C riterios diagnsticos especf c

ios
C IE 10
Episodio Depresivo Moderado
Deben estar presentes:
Criterio A.
2 de los 3 sntomas de criterio B.
3 o 4 sntomas criterio C.
Total de sntomas mnimo 6 (B+C).
Grandes dificultades para continuar con sus
actividades ordinarias.
Diagnstico ms especfico: con o sin
Sndrome somtico

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10
Episodio Depresivo Grave
Deben estar presente:
Criterio A.
Deben existir los 3 sntomas de criterio B.
4 o ms sntomas de criterio C.
Total sntomas mnimo 7- 8 (B+C).
Sntomas de intensidad grave.
Incapacidad de continuar con rutina diaria o capacidad
muy limitada.
Incluye: Episodios depresivos aislados de depresin
agitada, melancola y depresin vital s/sntomas
psicticos.

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10
Episodio Depresivo grave con sntomas psicticos
Deben Estar Presente:
Episodio depresivo que cumple las pautas para

episodio depresivo grave.

Presenta al menos un sntoma entre ideas delirantes
(congruentes o no congruentes con estado de
nimo), alucinaciones o estupor depresivo.
Incluye episodios aislados de depresin mayor con
sntomas psicticos, depresin psictica, psicosis
depresiva psicgena y psicosis depresiva reactiva.

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10

Otros Episodios Depresivos

Deben estar presente:

No renan todos los criterios diagnsticos para
ninguno de los episodios depresivos sealados.
Impresin diagnstica general indica naturaleza
depresiva.
Incluye depresin atpica y episodios aislados de
depresin enmascarada sin especificacin.
Episodio Depresivo sin Especificacin
Incluye Depresin sin especificacin y Trastorno
Depresivo sin especificacin.

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10
Trastorno depresivo recurrente

Aparicin de episodios repetidos de depresin, 2 o ms.

Episodios pueden ser leves, moderados o graves.
Sin antecedentes de episodios aislados de manas.
Puede haber episodios aislados de hipomana
inmediatamente despus de un episodio depresivo.
Incluye episodios recurrentes de Reaccin depresiva,
Depresin psicgena, Depresin reactiva, Trastorno
afectivo estacional, Depresin endgena, Depresin
mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo),
Depresin psictica psicgena o reactiva. Depresin
psictica.
Depresin vital.

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10
Trastorno depresivo recurrente
Episodio actual leve F33.0: satisfacer pautas para

Trastorno depresivo recurrente y pautas de episodio

depresivo leve. Adems al menos 2 episodios de mnimo 2
semanas y entre ellos un intervalo libre de alteracin
significativa del humor de varios meses de duracin.

Episodio actual moderado F33.1: igual al anterior

excepto pautas de episodio depresivo moderado.

Episodio actual grave s/sntomas psicticos F33.2:

idem.

Episodio actual grave c/ sntomas psicticos F33.3:

idem.

C riterios diagnsticos
especf c
ios C IE 10
Actualmente en Remisin F33.4: en el

pasado debieron satisfacerse las pautas de

trastorno depresivo recurrente, pero actualmente
no las satisface para episodio depresivo de
cualquier gravedad, o para cualquier otro
trastorno de F30-39 . Resto dem.

Otros trastornos depresivos recurrentes

F33.8

Trastorno depresivo recurrente sin

especificacin F33.9

C urso y pronstico

Curso natural Depresin: 6-9 meses.

Remisin: ausencia de sntomas durante al menos 6 meses.

Respuesta ante tratamiento: ms del 50 % disminucin sntomas.

Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminucin

sntomas.

Monitorizacin respuesta: Escala de Hamilton para Depresin (90%

sensibilidad y 86% especificidad), Escala de Depresin de
MontgomeryAsberg, Inventario Depresin de Beck.

Recada: reinicio sintomatologa dentro de un perodo de 6 meses

post-respuesta.

Recurrencia: manifestacin de otro episodio depresivo despus de un

perodo de 6 meses de remisin.

C urso y pronstico
Sntomas residuales: predictores de recada y/o recurrencia.
Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %.
Difcil respuesta al tratamiento (Depresin resistente): 10-15 %.
Objetivos en cada fase del tratamiento:
-Fase aguda: remisin sintomatologa.
-Fase de continuacin: 6-12 meses post remisin. Disminucin probabilidad
recada.
-Fase de mantencin: aos. Disminur probabilidad recurrencia.

O bjetivos generales del

tratam iento

Mejorar el estado afectivo.

Mejora del funcionamiento sociolaboral.
Mejorar la calidad de vida global.
Disminuir la morbi-mortalidad.
Prevenir recadas.
Potenciar la adhesividad al tratamiento.
Minimizar al mximo los efectos adversos
del tratamiento.

R ecom endaciones
generales
Evaluacin integral del paciente.
Evaluar permanentemente el riesgo suicida.
Plantearse como objetivo la remisin total de

los sntomas con recuperacin del

funcionamiento psicosocial basal.

Fase aguda: remisin sntomas dentro de 8-

12 semanas de tratamiento.

R ecom endaciones
generales
Fase continuacin y mantencin: al

menos 6 meses (mantencin si 3 o ms

episodios, depresin psictica o primer
episodio posterior a los 55 aos).
Monitoreo evolucin (escalas validadas).
Si no se observa respuesta, reevaluar

tratamiento cada 4 semanas.

Pautas del tratam iento

farm acolgico antidepresivo
Fase aguda

El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisin de los sntomas.

Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia
efectos colaterales).
Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de
efectos colaterales.
Mnimo 6-8 semanas.

Fases de continuacin y mantencin

El tratamiento de continuacin y mantencin se inicia una vez remitidos los

sntomas.
Se mantienen las dosis de la fase aguda.
La fase de continuacin se relaciona con la duracin del curso natural del
episodio depresivo (4 a 9 meses).
El objetivo del tratamiento de continuacin es evitar recadas.
El tratamiento de mantencin tiene como objetivo evitar la presentacin de
otros episodios.
Duracin tratamiento mantencin: 1 a 2 aos si ha habido 3 o ms episodios en
total; permanente si ha habido 3 o ms episodios en ltimos 5 aos.

Fases del tratam iento

farm acolgico

P redictores de respuesta ante el

tratam iento farm acolgico
Predictores sintomticos

Episodios depresivos de larga duracin peor respuesta ante el

tratamiento (Dg y tto precoces).
A mayor recurencia (cantidad de episodios) peor respuesta ante el
tratamiento.
Distimia y sndrome depresivo secundarios pronstico menos favorable.
Episodio depresivo con predominio de retardo psicomotor y anhedonia
mejor respuesta.

Predictores neurobiolgicos

Test de supresin cortisol post-administracin dexametasona anormal a

pesar del tratamiento peor pronstico y posibles recadas.
Latencia sueo REM buena respuesta ante TCA.

R ecom endaciones
farm acolgicas
Depresin mayor severa:
1 eleccin: ISRS, Venlafaxina.
2 eleccin: Amitriptilina,
Clomipramina.
3 eleccin: Otros TC, IMAO.
Depresin atpica:
1 eleccin: Fluoxetina; Moclobemida;
Sertralina.
2 eleccin: Fenelizina.
3 eleccin: Imipramina.

C lasif c
iacin antidepresivos
(ClinicalH andbook ofPsichotropic drugs,10th edition,2000)
Antidepresivos cclicos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, etc.
Inhibidores de la recaptacin de norepinefrina y dopamina (IRND): bupropin.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de norepinefrina (ISRN): reboxetina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (ISRNS):
venlafaxina, milnacipran.
Agentes cclicos no selectivos (inhibidores recaptacin/bloqueadores receptores):
Inhibidores recaptacin norepinefrina (desipramina)
Inhibidores recaptacin serotonina (clomipramina)
Inhobidores recaptacin norepinefrina/serotonina (amitripltilina)
Agentes noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSA): mirtazapina.
Inhibidores de la recaptacin serotonina y antagonistas 5 HT2 (SARI): nefazodona.

C lasif c
iacin antidepresivos
(ClinicalH andbook ofPsichotropic drugs,10th edition,2000)

Inhibidores de la monoamino
oxidasa
Inhibidores de la monoamino oxidasa A-B

irreversibles (IMAO): fenelzina

Inhibidores de la monoamino oxidasa A

reversibles: moclobemida.

Efectos farm acolgicos de los antidepresivos

sobre los neurotransm isores y receptores
(ClinicalHandbook ofPsychotropic D rugs,10 th edition,2000).

Bloqueo recaptacin NE
Efecto antidepresivo.
Efectos colaterales: temblor, taquicardia, sudoracin, insomnio,
problemas de ereccin y eyaculacin.
Potenciacin de los efectos presores de la NE.

Bloqueo recaptacin 5HT

Efecto antidepresivo y antiobsesivo

Aumento o disminucin ansiedad (dosis dependiente)
Efectos colaterales: molestias gastrointestinales, nuseas, cefalea,
inquietud, acatisia, anorexia, problemas sexuales.
Potenciacin de frmacos serotoninrgicos (L-triptfano, Litio, etc).
Sndrome serotoninrgico.

Bloqueo recaptacin DA reuptake

Efecto antidepresivo y antiparkinsoniano.

Efectos colaterales: activacin psicomotora y empeoramiento
sndromes psicticos.

Efectos farm acolgicos de los antidepresivos sobre los

neurotransm isores y receptores
(continuacin)
(ClinicalHandbook ofPsychotropic D rugs,10 th edition,2000).

Bloqueo H1

Accin ms potente de los antidepresivos cclicos

Efectos colaterales: sedacin, hipotensin postural, aumento
peso.
Potenciacin efectos de otros psicofrmacos.

Bloqueo Ach

Segunda accin ms potente de los antidepresivos tricclicos.

Efectos colaterales: sequedad bucal, visin borrosa,
estreimiento, retencin urinaria, taquicardia sinusal, cambios
complejo QRS, problemas memoria.
Potenciacin frmacos anticolinrgicos.

Bloqueo 1

Efectos colaterales: hipotensin postural, mareos, taquicardia

refleja, sedacin.

Efectos farm acolgicos de los antidepresivos sobre

los neurotransm isores y receptores
(continuacin)
(ClinicalHandbook ofPsychotropic D rugs,10 th edition,2000).

Bloqueo 5 HT1

Accin antidepresiva, ansioltica y antiagresiva.

Bloqueo 5 HT2

Efectos antidepresivos (5 HT2A), ansiolticos (5 HT2C), antipsicticos

y antimigraoso. Mejora el sueo.
Efectos colaterales: hipotensin, problemas eyaculacin, sedacin,
aumento peso (5 HT2C).

Bloqueo D2

Efecto antipsictico.
Efectos colaterales: extrapiramidalismo (temblor, rigidez), cambios
endocrinos, disfuncin sexual (hombres).

Tratam iento
psicoteraputico
Terapia interpersonal: enfocada hacia la

clarificacin y resolucin de dificultades

interpersonales. Explora prdidas, disputas
de roles, transicin de roles y dficit de
habilidades sociales.
Terapia cognitivo-conductual: identifica e
intenta modificar aspectos cognitivos
negativos. Los componentes de
comportamiento incluyen planeamiento de
actividades y entrenamiento de habilidades
sociales.
Terapia de pareja: enfocada a la mejora de
la relacin marital de los pacientes con

O tros tratam ientos

Ejercicio fsico (aerbico y anaerbico):

posible utilidad en Depresin leve y

como coadyuvante en Depresin
moderada a severa (mantencin).
Estimulacin magntica transcraneal y

estimulacin nervio vago: escasa

evidencia.

M anejo generalen A tencin prim aria de

salud
Depresin leve: espera expectante

durante 2 semanas o Psicoterapia

cognitivo-conductual (6-8 sesiones durante
10-12 semanas). No usar frmacos al inicio
(baja relacin beneficio/riesgo). Usar
frmacos slo en caso de episodios previos
y/o factores psicosociales muy adversos.

Depresin moderada: antidepresivos o

psicoterapia.