HIPOGLIKEMIA PADA

NEONATUS
dr. Irene A O, Sp.A

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

2016

DEFINISI

Salah satu batasan yang paling banyak dipakai adalah kadar glukosa plasma
< 2,6 mmol/l atau < 45 mg/dl untuk neonatus cukup bulan maupun neonatus kurang
bulan (menggunakan glukometer).

Untuk neonatus manapun, kadar glukosa <45 mg/dl dianggap tidak normal.

FAKTOR RISIKO
Antenat
al:

Neonata
l:

Diabetes mellitus maternal (diabetes mellitus bergantung insulin

atau diabetes mellitus gestasional)
Obesitas maternal
Infus glukosa yang banyak atau cepat sesaat sebelum persalinan
terapi agonis atau antagonis beta adrenergic pada ibu

PJT (pertumbuhan janin terhambat)

Besar untuk masa kehamilan (BMK)
Kecil untuk masa kehamilan (KMK)
Preterm dan post-term
Iatrogenik (kekurangan makan dengan glukosa intravena yang
tidak adekuat)
Sakit atau stress (RDS, hipotermia)
Polisitemia
Hipotermia

ETIOLOGI
bayi prematur
bayi kecil untuk masa kehamilan /wasted infants
Stressed infants,seperti infeksi atau hipoksia. Dalam keadaan hipoksia pembentukan energi tidak efisien. Dalam
keadaan normal 1 gram glukosa menghasilkan 38 ATP, sedangkan dalam keadaan hipoksia hanya 2 ATP.
Cadangan energi bayi dengan kerusakan atau gangguan hati seperti hepatitis sering mempunyai cadangan glikogen yang rendah
kurang
sehingga tidak ada cadangan energi yang dapat diubah menjadi glukosa.

bayi dengan distres pernapasan

bayi hipotermia; untuk mempertahankan suhu tubuh diperlukan banyak energi dari glukosa dan lemak coklat
bayi dari ibu diabetes melitus, sebelum lahir terbiasa mendapat glukosa tinggi sehingga membuat janin obesitas
Pemakaian energi dan merangsang pancreas janin untuk sekresi insulin ekstra. Saat lahir, penyediaan glukosa terhenti
sedangkan produksi insulin tetap, sehingga terjadi hipoglikemia
meningkat
bayi besar untuk masa kehamilan
bayi dengan polisitemia
hiperinsulinisme, islet cell dysplasia, sindrom Beckwith-Wiedemann
pasca transfusi tukar

inborn errors of metabolism

defisiensi endokrin seperti GH, kortisol, epinefrin
ibu mendapat pengobatan propanolol (mencegah glikogenolisis denganmenghambat rangsangan saraf simpatik,
mobilisasi glukosa mencegah peningkatan asam lemakbebas dan asam laktat sesudah aktifitas dengan cara menghambat epinefrin).

Klasifikasi hipoglikemia pada neonatus

Hipoglikemia Sementara
1.

Berhubungan dengan tidak adekuatnya fungsi

substrat atau enzim
a. Prematuritas.
b. Kecil menurut umur kehamilan (KMK).
c. Bayi kembar kecil
d. Bayi dengan distres respiratori berat
e. Bayi dengan ibu toksikemi gravidarum.
.Berhubungan dengan hiperinsulinemia
a. bayi dari ibu diabetes
b. eritoblastosis fetalis

Hipoglikemia Menetap
1.

2.

3.
4.

5.

Keadaan hiperinsulinemia
a. Nesidioblastosis
b. Hiperplasia sel beta
c. Adenoma sel beta
d. Sindrom Beckwith-Wiedemann
Defisiensi hormon
a. Panhipopituitarisme
b. Defisiensi hormon pertumbuhan
c. Defisiensi ACTH
d. Penyakit Addison
e. Defisiensi glukagon
f. Defisiensi epinefrin
Kekurangan substrat
a. Hipoglikemia ketotik
Gangguan glukoneogenesis
a. Intoksikasi alkohol akut
b. Hipoglisin
c. Intoksikasi salisilat
d. Defisiensi fruktos
e. Defisiensi piruvat karboksilase
Defek enzim lainnya
a. Galaktosemia
b Intoleransi fruktosa

NEONATAL TRANSIENT
HIPOGLIKEMIA
Berlangsung kurang lebih 2-3 hari.

Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung

sebentar dan mudah untuk dikoreksi.
Paling banyak : bayi prematur dan bayi kecil untuk masa
kehamilan, bayi dengan ibu diabetes mellitus.

NEONATAL, INFANTIL, ATAU ANAK DENGAN

HIPOGLIKEMIA YANG PERSISTEN

Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari.

Keadaan ini lebih sulit untuk dikoreksi.

NEONATAL, TRANSIENT, kecil untuk masa

kehamilan, dan bayi prematur
Prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) rentan
untuk mengalami hipoglikemia.
Bayi-bayi ini kecil bisa karena premature atau gangguan
transfer nutrisi melalui plasenta.
Sistem enzim untuk glukoneogenesis belum berkembang
sempurna.
Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri, tapi bisa
saja terus ada hingga umur 7 bulan.

Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam

menstimulasi glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting.

Penggunaan asam lemak bebas berupa pemberian trigliserida

dari susu formula atau ASI bersamaan dengan precursor
glukoneogenik bisa mencegah hipoglikemia yang biasanya
terjadi setelah puasa pada anak.
Dengan alasan ini dan berbagai alasan lainnya, pemberian susu
harus secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat
kelahiran atau 2-4 jam setelahnya).

Bayi yang lahir dari ibu diabetes

Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi
yang dilahirkan dari ibu yang diabetik.
1-3% dari wanita hamil mengalami abnormalitas biokimiawi
selama kehamilan yang konsisten dengan diabetes kehamilan.
Terjadi pada 0.5% kasus dari semua kehamilan

Kelainan Spesifik yang sering ditemukan

pada Bayi dengan ibu IDM
Kelainan Metabolisme :
Hipoglikemia:
Kadar glukosa darah <45 mg/dl pada bayi kurang bulan/cukup bulan.
Ditemui pada hingga 40% IDM
Ditemui dalam waktu 1-2 jam setelah persalinan
Hipokalsemia:
Insidensi mencapai hingga 50% dari IDM
Keparahan terkait dengan keparahan diabetes pada ibu dan melibatkan
penurunan fungsi kelenjar paratiroid
Paling rendah ditemui pada uisia 24-72 jam
Hipomagnesemia:
Terkait dengan hipomagnesemia pada ibu dan keparahan diabetes ibu

Kelainan Kardiorespirasi
Asfiksia Perinatal:
Terjadi pada hingga 25% dari IDM.
Merupakan akibat dari kelahiran kurang bulan, persalinan dengan SC, hipoksia
intra uterus, dan makrosomia.
Hyalin Membrane Disease (HMD):
Disebabkan oleh persalinan kurang bulan, pematangan produk surfaktan paru
yang tertunda atau persalinan akibat SC elektif.
Penyebab Gawat Pernapasan:
Takipnea sementara pada Neonatus
Kardiomiopati hipertropik

Kelainan Hematologis
Polisitemia dan hiperviskositas:
Penyebabnya terkait dengan peningkatan kadar eritropoietin, peningkatan
produksi sel darah, dan tranfusi plasental di dalam uterus yang diakibatkan oleh
hipoksia akut selama persalinan dan kelahiran.
Hiperbilirubinemia:
Bersifat sekunder terhadap kelainan kurang bulan, makrosomia, hipoglikemia
dan polisitemia, menurunkan rentang waktu sel darah merah dan menurunkan
konjugasi hati akibat ketidakmatangan enzim.
Trombosi vena ginjal:
Komplikasi langka
Pling mungkin disebabkan oleh hiperviskositas, hipotensi, dan koagulasi
intravaskuler diseminata.

Masalah Morfologis dan Fungsional

Cedera lahir:
Fraktur klavikula, Erbs palsy, dan cedera sistem syaraf (makrosomia, KMK)

Kelainan bentuk bawaan:

Terjadi pada 6,4% IDM
Kelainan jantung (TGA, VSD, ASD)
Kelainan saluran GI (sindrom kolon kiri kecil, situs iversus)
Kelainan syaraf (anencephaly, sindrom meningocele)
Kelainan skeletal (Hermivertebra, sindrom regresi kaudal)
Mikroptalmos

HIPOGLIKEMIA PERSISTEN ATAU

BERULANG, pada bayi hiperinsulinemia

Hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia

persisten.
Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir,
menggambarkan efek anabolic insulin di dalam uterus pada
kehamilan.

PATOFISIOLOGI
Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya
dari ibu melalui plasenta. Oleh karena itu glukosa fetus bisa
menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari
glukosa ibu.
Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus
seperti pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam
lemak bebas melalui mekanisme -adrenergic,
menggambarkan aktivitas -adrenergic pada hati fetus dan
jaringan adipose.
Katekolamin juga menginhibisi insulin fetus dan
menstimulasi pelepasan glukagon.

Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap
glukosa endogen.
Tiga keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan reseptor, dan perubahan
aktifitas enzim utama.

Terdapat 3 hingga 5 kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam kelahiran.

Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus
semacam glukosa.
Epinefrin bisa meningkatkan sekresi growth hormone melalui mekanisme -adrenergic; growth
hormone tinggi tingkatnya pada saat kelahiran.
Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan
glukoneogenesis, aktivasi lipolisis, dan ketogenesis.
Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti
peningkatan keton bodies.

Pada masa postnatal awal, respon endokrin pancreas berhubungan dengan glucagon agar
konsentrasi gula darah dapat dipertahankan.
Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini paralel dengan perubahan reseptor
hormon.
Enzim-enzim utama yang terlibat dalam produksi glukosa juga berubah pada periode
perinatal.
Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sintase, dan peningkatan yang
cepat dari fosforilase setelah kelahiran.
Mirip dengan keadaan tadi, jumlah enzim untuk glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate
carboxykinase, meningkat secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan
glucagon dan kurangnya insulin.
Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan
yang tidak sesuai terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat.
Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama dibutuhkan untuk
mengatur homeostasis glukosa.

MANIFESTASI KLINIS

Banyak neonatus mengalami asimptomatik

hipoglikemia.
Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan dan
selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus
dengan faktor risiko.

Simptomatik dengan gejala tidak spesifik:

Depresi fungsi otak:

letargi
hipotoni
malas minum
menangis lemah
apnea,sianosis
reflex moro (-)
hipotermia.

over stimulation
otak :
jittery
menangis dengan
suara tinggi
A fixed stare and
fisting
pergerakan bola
mata abnormal
kejang.

Aktivasi sistem saraf

autonom & pengeluaran
adrenalin:

Keringat berlebihan
palpitasi
pucat
lemah
lapar
tremor
mual
muntah.

Manifestasi Hipoglikemia pada Masa Anak

Gejala yang berhubungan dengan aktifitas susunan saraf

Gejala yang berhubungan dengan

otonom dan pelepasan eppinefrin

glukopenia serebral

kecemasan*

Sakit kepala

berkeringat

Gangguan Mental*

palpitasi (takikardi)

Gangguan Penglihatan (ketajaman , diplopia)*

pucat

Perubahan kepribadian organic*

gemetar

Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi*

lemah

Disartria

lapar

Parestesia

mual

Pusing

mutah

Amnesia

angina (dengan arteria koronaria normal)

Ataksia, inkoordinasi

Somnolen, lethargi

Kejang

Koma

Stroke, hemiplegia, aphasia

Posisi deserebrasi atau dekortikasi

* biasa(sering)

DIAGNOSIS

Pemantauan glukosa di tempat tidur merupakan

tindakan yang tepat untuk penapisan dan deteksi
awal
Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai
laboratorium serum jika memungkinkan

PENATALAKSAAN
Pencegahan hipoglikemia sangat penting pada
periode neonatus.

Pencegahan
hipoglikemi
a:

Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah,

contohnya hipotermia
Pemberian makan enteral merupakan tindakan
preventif tunggal paling penting
Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah
pemberian minum dengan menggunakan sonde
dalam waktu 1-3 jam setelah lahir
Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau
nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan
3x pengukuran normal sebelum pemberian
minum berada diatas 45 mg/dL
Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa
10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau

a. Monitor

Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi

dengan ibu DM) perlu dimonitor dalam 3
hari pertama :
Periksa kadar glukosa saat bayi
datang/umur 3 jam
Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau
sampai pemeriksaan glukosa normal dalam
2 kali pemeriksaan
Kadar glukosa 45 mg/dl atau gejala
positif tangani hipoglikemia
Pemeriksaan kadar glukosa baik,
pulangkan setelah 3 hari penanganan
hipoglikemia selesai

b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala :

Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan
kecepatan 1 ml/menit
Pasang jalur iv D10sesuai kebutuhan (kebutuhan infus
glukosa 6-8 mg/kg/menit).
Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6
mg/kg/mnt = 18 mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai
D 10% artinya 10 g/100cc, bila perlu 25920 mg/hari
atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/10 g x 100 cc =
259 cc D10% /hari.
Atau cara lain dengan GIR
Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah
12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.

Penanganan hipoglikemia dengan gejala :

(lanjutan)
Untuk mencari Kecepatan Infus (GIR) = glucosa Infusion Rate
GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)
6 x berat (Kg)
Contoh : Berat bayi 3 kg umur 1 hari
Kebutuhan 80 cc/jam/hari = 80 x 3 = 240 cc/hari = 10 cc/jam
GIR = 10 x 10 (Dextrose 10%) = 100 = 6 mg/kg/min
6x3
18

Penanganan hipoglikemia dengan

gejala : (lanjutan)
Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam
Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti diatas
Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :
Infus D10 diteruskan
Periksa kadar glukosa tiap 3 jam
ASI diberikan bila bayi dapat minum
Bila kadar glukosa 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan
Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad d)
ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelan-pelan
Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba
kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR.

c. Kadar glukosa darah

< 45mg/dl
tanpa GEJALA:

ASI teruskan
Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas
Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum
minum, bila:
Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala
tangani hipoglikemi (lihat ad b)
Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum
Kadar 45 mg/dl manajemen sebagai kadar
glukosa normal

 IV teruskan
Periksa kadar glukosa tiap 12
jam
Bila kadar glukosa turun, atasi
seperti diatas
Bila bayi sudah tidak mendapat
IV, periksa kadar glukosa tiap
d. Kadar glukosa
12 jam, bila 2 kali pemeriksaan
normal IV teruskan
dalam batas normal,
pengukuran dihentikan.

 konsultasi endokrin
terapi : kortikosteroid hidrokortison
5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau
prednison 2 mg/kg/hari per oral,
mencari kausa hipoglikemia lebih
dalam.
Persisten
bila masih hipoglikemia dapat
hipoglikemia(hipogl ditambahkan obat lain :
somatostatin, glukagon, diazoxide,
ikemia lebih dari 7
human growth hormon,
hari)
pembedahan. (jarang dilakukan)

Hipoglikemia
refraktori

Kebutuhan glukosa > 12

mg/kgBB/menit menunjukan adanya
hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat
diperbaiki dengan:
hidrokortison: 5 mg/kg iv atau im
setiap 12 jam
glucagon 200 ug iv (segera atau
infus berkesinambungan 10
ug/kg/jam)
diazoxid 10 mg/kgBB/hari setiap 8
jam (menghambat sekresi insulin
pancreas)

Bagan: Pencegahan, Deteksi, dan Penanganan Hipoglikemia pada Neonatus

Periksa glukosa segera setelah lahir
dan

Glukosa
< 30

1. Mengambil serum
kadar glukosa
2. Mulai infus glukosa
10% IV, berikan 2
ml/kg selama 5 menit
3. Berikan IV dengan
laju 5 ml/kg/hr
4. Mulai pemberian
asupan lebih sering
saat bayi sudah stabil

Glukosa
30 - 44

1. Mengambil serum kadar

glukosa
2. Mulai pemberian asupan
sejak dini (dalam waktu 4
jam setelah lahir).
3. Lengkapi dengan glukosa
10% secara IV jika
pemberian asupan tidak
bisa ditoleransi atau kadar
glukosa

Glukosa
> 45

1. Mulai pemberian
asupan sejak dini
(dalam waktu 4 jam
setelah lahir)
2. Lanjutkan
pemeriksaan bayi
berisiko hingga
pemberian asupan
sudah teratur

Pemantauan glukosa bisa dihentikan setelah bayi mulai menerima asupan dengan penuh atau mendapatkan infus
glukosa terus menerus secara teratur dengan 3 kai pemeriksaan yang dilakukan setiap jam hasilnya > 40mg/dl
Jika tanda timbul kembali dan pemberian asupan tidak bisa ditoleransi, mulai lagi dari bagian atas grafik
Kadar glukosa yang rendah dalam darah harus DINAIKKAN DENGAN CEPAT
Pemberian glukosa intravena harus DITURUNKAN SECARA BERTAHAP

KOMPLIKASI

Jika kadar glukosa darah rendah, otak tidak

menerima cukup glukosa ehingga tidak dapat
menghasilkan energi untuk metabolism. Sel otak
dapat mengalami kerusakan dan pada akhirnya
terjadi palsi serebral, retardasi mental, atau
kematian.

PROGNOSIS
Pronosis tergantung dari berat dan lama hipoglikemia. Prognois buruk jika terdapat gejala klinik,
khususnya kejang.
Prognosis untuk hidup baik.
Hipoglikemia kambuh pada 10 15 % bayi sesudah pengobatan adekuat. Beberapa bayi telah
dilaporkan selambatnya timbul pada usia 8 bulan.
Kumat lebih sering terjadi jika cairan intravena keluar dari pembuluh darah atau jika cairan
dihentikan terlalu cepat sebelum makanan oral ditoleransi dengan baik.
Hipoglikemia yang lama dan berat dapat disertai dengan sequel neurologis.
Bayi hipoglikemia yang simtomatik, terutama bayi dengan berat badan lahir rendah dan bayi dari ibu
diabetes, mempunyai prognosis yang lebih jelek untuk kelanjutan perkembangan intelektual yang
normal daripada prognosis bayi yang asimtomatik.

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA

Sperling MA, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2004. Nelson Textbook of Pediatrics.Edisi 17th .
Elsevire. p 318-326.
Indrasanto, dr. Eriyati, dr. Nani Dharmasetiawani, dr. Rinawati Rohsiswatmo. Hipoglikemia pada
Neonatus. Modul Asuhan Neonatal Esensial. USAID Indonesia. 2002
Sastroasmoro S. 2007. Paduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak; Hipoglikemia pada
Neonatus. Jakarta: RSCM. h357-360.
Hilary Cranmer, MD. 2007. Pediatric, Hypoglicemia.
http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview accesed January 2012
Indarso, Fatimah. 2006. Hipoglikemia Pada Bayi Baru Lahir.
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&htm
l=07110-ztvf267.htm
accesed Januari 2012
Badollah N, Satriono. 1992. Hipoglikemia Pada Anak.
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_50_HipoglikemiaPadaAnak.pdf/10_50_HipoglikemiaPadaAnak
.html
accesed Januari 2011
Marvin Cornblath, Jane M. Hawdon, et al. 2000. Operational Threshold Controversies Regarding
Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested.
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/5/1141 accesed January 2012
Pudjiaji AH, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia; Hipoglikemia. 2010.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. h120-123.
Lissauer T, Fanaroff AA. 2009. At a Glance Neonatologi; Hipoglikemia. Jakarta: Erlangga. h106-108.
Strange, RG. .2009. Pediatric Emergency Medicine; Hypoglycemia. 3rd Edition. McGraw-Hill
Companies. p 634-637.
McIntosh, Neil. 1992. Forfar and Arneils Textbook of Paediatrics. 4th edition. Churchill Livingstone. p
318-326.
Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. Neonatal Hypoglycemia.