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ENTREVISTA

Dra. Paola Giordani

Ficha de identificacin

NOMBRE:
EDAD:

aos

meses

FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
ESCOLARIDAD:
FECHA:
MOTIVO DE ESTUDIO:

ENTREVISTA: INTERROGATORIO DIRECTO


( PACIENTE FAMILIAR )
1.- NIVEL DE CONCIENCIA:

a) ALERTA______
b) SOMNOLIENTO ______
ESTUPOROSO _______

2.- ORIENTACION PERSONA :


Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Origen:
Escolaridad:

c)

3.- ORIENTACION LUGAR:


Domicilio:
Calle:

Nmero:

Col. o Mun.:

Zona o C.P.:

Ciudad:

Telfono:

Vive con:
Sitio de Exploracin:
Establecimiento:
Ubicacin (Rumbo):
Cd:

Orientacin en Tiempo:
Ao:
Mes:
Fecha:
Da de la semana:
Clima:

COMENTARIOS:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________

4.- MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL:


Descripcin general de enfermedad actual e
historia del padecimiento
Aqu se narra el inicio (cundo, cmo y por qu se
dieron cuenta, cmo es el padecimiento actual,
cmo ha ido evolucionando (es igual que como
comenz, ha cambiado? cmo ha cambiado?
cunto tiempo tiene cada fase? Cules son las
causas que atribuyen, las razones, etc.
Se escribe casi textualmente como nos lo narra.

5.- SIGNOS Y SINTOMAS FISICOS:


Cefalea ____ General____ Localizada____Nauseas
____Vmito ____Dolor
____ Regin____Fiebre
____ Enfermedad Sistmica ____Crisis Convulsivas
_____ Frecuencia: _________________________
Problema Motor _____ Tipo________________
Problemas en:
Olfato
____Gusto
____Vista
____Odo
____Tacto
______Equilibrio ______
Usa alguna Prtesis: S ____ NO ____
Cul?
Comentarios:_________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________

6.- SIGNOS Y SINTOMAS PSICOLOGICOS:


Atencin _____Memoria _____Lenguaje _____
Juicio

_____

COMENTARIOS:
7.- TRASTORNOS DEL SUEO:
Normal

_____

Insomnio
_____ Inicial_____ Intermedio_____
Terminal_____
Hipersomnia _____
COMENTARIOS:

8.- TRASTORNOS DEL APETITO:


Normal
_____Inapetencia
_____Anorexia
_____

_____Bulimia

Problemas Digestivos _____ Cules?


Variacin en Peso _____ Cmo?
COMENTARIOS:________________________________________________
___________________________________________________________
9.- TRASTORNOS DEL AFECTO: ( Humor- Motivacin- Afecto )
Normal_____
Tenso _____
Sensacin de Incapacidad
______
Angustiado _____ Infelicidad _____
Irritable
_____Apata _____ Agresivo_____Depresin _____
Verbal _____Ideas de muerte _____
Fsicamente _____Ideacin suicida _____
Eufrico
_____Intento suicida _____ Miedo _____Lbil _____
Indiferente ______
COMENTARIOS:

10.- TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:


Curso (Asociacin ) _____Normal _____Lento
_____Acelerado _____Fuga _____Incoherencia
_____ Perseveracin _____
COMENTARIOS:________________________________
________________________________________________
________________

11.- SENSOPERCEPCION:
Normal
_____Anormal _____lusiones _____ Macropsias ________Micropsias
_________
Alucinaciones _____Auditivas _______Visuales _______Olfatorias _____Gustativas
Soliloquios _____
COMENTARIOS:
12.-DESARROLLO PSICOBIOLOGICO Nivel Premrbido
HISTORIA FAMILIAR (origen)
Padre
Nombre: ______________________________________Edad:
_______Ocupacin:_____________
Madre
Nombre: ______________________________________Edad: _______Ocupacin:
____________
c) Lugar que ocupa______ de ______hermanos
Nombres_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________

AMBIENTE FAMILIAR (Orfandad, Abandono, Divorcio, etc. )


Aqui se escribe cul es la situacin familiar actual y pasada del
paciente y su influencia en el padecimiento actual.
HISTORIA DE ADDICCIONES
Tabaco ____________ E.I._________ E.S. ________ Cantidad
____________ Frec. __________
Alcohol ____________ E.I._________ E.S. ________ Cantidad
___________ Frec. __________
Drogas:____________ Cules?
__________________________________________E.I.__________
E.S. _______ Cantidad ____________ Frec. ___________
Medicamentos ______________ S _______ No ________ Cules?
_______________________
Tiempo de uso ________________________________________________

Diabetes,Convulsiones,Hipertensin,
Hipotensin,Enf. Vascular, Enf. Heptica, Enf.
Pulmonar,Enf. Renal, Enf. De transmisin
sexual,Enf. Gstricas,Virales o
Infecciosas,Alergias,Alcoholismo, Drogas,
Mov. Involuntarios, Demencia, T. C. E.,Enf.
Mental,Tumores,Exp. A Txico

DESARROLLO:
HISTORIA DEL PERI Y POST NATAL:
Duracin del embarazo: enfermedades que haya
padecido la madre, medicamentos que haya ingerido,
control mdico. Tiempo de duracin del embarazo:
Parto normal _______Cesrea APGAR__________
Respir de inmediato
Sueo
Denticin
A qu edad se sent?
A qu edad camin?
A qu edad habl?
A qu edad hubo control de esfnteres?

Enfermedades de la Infancia:
Fiebre ____Deshidratacin _____Virales
_____________Infecciones_________Alergias ___________
COMENTARIOS:
Primera Infancia

Adaptacin:

Normal _______Tmido _______Agresivo ______Aislado _______


COMENTARIOS:
Hbitos:
Normal _____
Chupar dedo ____
Roer uas _____
Enuresis _____

Conducta:
Normal _____Mitomana _____Hurto
_____Destructor _____Cruel _____Inquieto _____
Miedoso _____Desobediente _____
COMENTARIOS: (Registrar persistencia de cualquiera de
estos)
Historia Escolar
Grado mximo
__________________________________________________________
_
Aos reprobados ______________ Cules?
_____________________________________________
Rendimiento
__________________________________________________________
COMENTARIOS:

RELACIONES INTERPERSONALES
Infancia
Familia

Compaeros

Amigos

Autoridad

Adolescencia
Familia

Compaeros

Amigos

Autoridad

Adulto
Familia

Compaeros

Amigos

Autoridad