PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Mertoyudan
Datang RS : 02 Juni 2016

RIWAYAT PSIKIATRI
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSJ
Prof. Dr. Soerojo pada tanggal 2 Juni
2016 atas keinginan sendiri.
Autoanamnesis dan alloanamnesis
dilakukan pada tanggal 2 Juni 2016
di RSJ Prof. Dr. Soerojo 15 Juni 2016
di rumah pasien.
Alloanamnesis dari Tn. S, 50 tahun,
pakdhe pasien.

KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJ
Prof. Dr. Soerojo Magelang untuk
kontrol rutin dengan keluhan masih
sering cemas, jantung berdebardebar, dan merasa bersalah karena
tidak mampu membantu orang
tuanya.

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
3 tahun yll

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Menyukai perempuan

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
1 tahun yll

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT
Orang tua memasrahkan pasien ke pakdhe

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Psikiatri
Pasien belum pernah menderita gangguan jiwa
sebelumnya.
Medis Umum
Tidak didapatkan riwayat penyakit medis yang
bermakna mendahului atau berhubungan dengan
gangguan mental saat ini. Tidak ada riwayat kejang,
demam, trauma kepala, penurunan kesadaran,
maupun epilepsi.
Penyalahgunaan zat
Pasien tidak pernah minum alkohol, menggunakan
mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak
merokok.

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat Prenatal

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat Kanak Awal

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

Riwayat Kanak

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

Riwayat

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat Pendidikan

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat Pekerjaan

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat Perkawinan

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

Riwayat

SITUASI HIDUP SEKARANG

Pasien saat ini tinggal di rumah pakdhenya
(Mertoyudan). Kedua orang tua pasien dan
adiknya tinggal di Wonosobo. Menurut
pasien, rumah orang tuanya cukup
sederhana. Terdapat beberapa perabotan
rumah tangga dan elektronik, berdinding
tembok dan beralas keramik.
Impian, Fantasi dan Nilai
Pasien ingin kembali bekerja sehingga dapat
membantu meringankan beban orang tua.

FAMILY PATTERN

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang laki-laki, sesuai usianya, postur
tubuh sedang, rawat diri baik
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama pemeriksaan berlangsung pasien
dapat duduk tenang, normoaktif.
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, perhatian terhadap pemeriksa
cukup

STATUS MENTAL
Afek dan Mood
Mood : cemas
Afek : appropriate
Keserasian afek dan mood : serasi
Pembicaraan
Pasien berbicara dengan intonasi dan
volume suara cukup, menyampaikan keluhan
dan menjawab pertanyaan secara spontan,
produktivitas cukup, artikulasi jelas.

STATUS MENTAL
Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi disangkal
Pikiran
Progresi pikir: relevan, kadang inkoheren
Isi pikir: preokupasi pada masalah
pekerjaannya, khawatir berlebih tentang
masa depan
Bentuk pikir: realistik

STATUS MENTAL
Kesadaran dan Kognisi
Tingkat kesadaran : jernih
Orientasi : waktu/tempat/orang/situasi :
baik
Perhatian: Dapat ditarik, dapat dicantum
Hubungan jiwa: Dapat
Pengendalian Impuls: Baik
Tilikan diri (insight): Derajat 5

PEMERIKSAAN LAIN
Status Internus
Status Neurologis
Pemeriksaan penunjang lain
HARS: 23
HRSD: 24

TES GRAFIS

TES GRAFIS

TES GRAFIS

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Seorang laki-laki, usia 23 tahun, suku
Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir
SMA, anak pertama dari dua
bersaudara belum menikah dan belum
memiliki pekerjaan tetap, datang ke
poliklinik psikiatri untuk kontrol dan
mengeluh cemas, merasa kelelahan,
jantung berdebar-debar, dan merasa
bersalah karena tidak mampu
membantu meringankan kebutuhan
ekonomi kedua orang tuanya.

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien mulai merasa khawatir berlebih sekitar
satu tahun yang lalu sepulang dari Taiwan.
Saat itu pasien mengeluh sulit tidur, sering
berkeringat dingin, terkadang merasa sulit
bernapas, jantung berdebar-debar, dan
merasa khawatir terhadap nasibnya di
kemudian hari. Pasien merasa bersalah
terhadap kedua orang tuanya karena sudah
tidak bekerja lagi. Pasien kemudian periksa
ke Poliklinik Jiwa RSJ Prof. Dr.Soerojo
Magelang.

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pada pemeriksaan, status mental didapatkan
laki-laki sesuai usia, penampilan rapi,
kooperatif, normoaktif, afek appropriate,
mood cemas, bentuk pikir realistis, isi pikir
preokupasi masalah pekerjaan, khawatir
berlebih tentang masa depannya, insight
derajat 5. Status neurologis dan internistik
tidak didapatkan kelaianan.
Berdasarkan pemeriksaan penunjang, tes
grafis didapatkan kecenderungan kecemasan
yang berlebihan, HDRS = 24, HARS = 23.

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan cemas menyeluruh
Episode depresi sedang tanpa gejala
somatik
Gangguan campuran cemas dan
depresi

FORMULASI DIAGNOSTIK
Gangguan Campuran Cemas Dan
Pedoman
Diagnostik
Pada Pasien
Depresi
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan
walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau khawatir berlebihan
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika
karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas,
maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Campuran Cemas dan
Depresi
Aksis II : Ciri kepribadian dependen
Aksis III: Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V
: GAF 60-51

PROGNOSIS
Premorbid :
Riw. gang. serupa dalam keluarga tidak ada : baik
Status perkawinan belum menikah : baik
Dukungan keluarga cukup : baik
Status ekonomi kurang : jelek
Stressor saat kambuh pekerjaan
: baik
Kepribadian premorbid dependen : baik
Morbid :
Onset usia muda : jelek
Jenis gangguan cemas (non psikotik) : baik
Perjalanan penyakit kronis : jelek
Penyakit organik tidak ada : baik
Respon terapi cepat : baik
Kepatuhan minum obat kurang : jelek

RENCANA
PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
Fluoxetine 20 mg/24 jam per oral (pagi)
Alprazolam 0,5 mg/24 jam per oral
(malam)
B. Psikoterapi

TERIMA KASIH
MOHON MASUKAN & SARAN