LAPORAN JAGA IGD

9 SEPTEMBER 2013

PEMBIMBING: dr.BAMBANG S, Sp.B

Oleh : Muhamad Rofiq Anwar

012095959

IDENTITAS

Nama : tn. St
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja mebel
Alamat : gadu dalem wetan, bringin
semarang
No CM : 120 7846

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama : luka robek pada kepala bagian
belakang
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSISA dibawa oleh teman
kerjanya dengan keluhan kepala terluka akibat
terjatuh dari ketinggian kira-kira 2-3 meter. Pasien
jatuh kurang lebih satu jam sebelumnya, kepala
terbentur dan terdapat luka robek 3-4cm, pasien
sempat tidak ingat dengan kejadian. Sesaat
setelah perawatan diigd, pasien mengeluh sesak
dan sakit didaerah dada sampai punggung
sebelah kanan.

Teman pasien menjelaskan, pasien

seorang pekerja dipabrik mebel. Saat
hendak menurunkan barang dari
kendaraan pasien terjatuh, kepala
terbentur, terjadi luka robek dibagian
kepala belakang sehingga pasien dibawa
ke igd. Pasien terjatuh kira-kira satu jam
sebelum dibawa ke igd.

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak Kesakitan

B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign :

T : 110/80 mmHg R : 22 x/menit

N : 88 x/menit S : 37 0C

D. Status Umum
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup
2. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut, terdapat
luka 3-4cm
3. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak
ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi
5. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
6. Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)
7. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, tidak ada massa
8. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris dex et sin, retraksi tak ada, ketinggalan gerak tidak ada
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstra
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang jantung ICS III linea para sternalis sinistra

Batas kanan bawah jantung ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler

Frekuensi 88 kali/menit

Irama reguler

Suara tambahan (-)

9. Abdomen
Inspeksi : Datar tidak membesar,
Palpasi : Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri
tekan (-),
Hepar/Lien : Tak teraba
Perkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
10. Ekstremitas Superior dan Inferior
Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada
Feel : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada
Move : Nyeri sumbu tidak ada, gerak pasif dan aktif
tidak terhambat

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pengisian kapiler

< 2detik/<
2detik

< 2detik/<
2detik

E. Status Lokalis
Kepala
Inspeksi : Tampak luka robek kurang
lebih 3-4 cm pada kepala bagian
belakang dan sedikit darah yang
keluar
Palpasi : teraba benjolan 1-2
disekitar kepala bagian samping

Pemeriksaan penunjang
Ct-scan kepala
tidak ada fraktur cranium, tidak tampak
perdarahan intraserebral, tidak terdapat
kelainan, cranium dalam batas normal
X-foto thorax
cor dan pulmo tidak ada kelainan
Terdapat fraktur costa 5-6 posterior
dextra

Diagnosis

Cedera kepala ringan

Fraktur costa 5-6 posterior dextra

Terapi

Infus RL 20 tpm
Penjahitan luka kepala bagian belakang
4-5 jahitan
Piracetam 1gr
Remopain 1ampul
Tricefin 1gr
Rujuk ke dr. Spesialis Bedah Thorax
(SpBTV)