Anda di halaman 1dari 23

BED SIDE TEACHING

QURRATA AYUNIN 12100113011


RIVA ARIRA 12100113046
REISYA GINA N. 12100113068
KARMILA PUTRIANA 12100113056

ILMU PENYAKIT DALAM


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jalan Kemung no 65
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : pegawai swasta
Tanggal Masuk RS : 1 Desember 2013
Tanggal Pemeriksaan : 3 Desember 2013

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Muntah berisi sisa makanan lebih dari
10x SMRS
Keluhan Penyerta:
Keluhan di sertai BAB cair, mual, pusing
dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien
mengeluhkan
muntah
yang
diarasakan
sejak 1 minggu yang lalu.
Muntah terjadi sekitar 3-4x/hari. Satu hari
sebelum masuk rumah sakit muntah
menjadi lebih sering sekitar 10x/hari.
Muntah berisi sisa makanan yang dimakan
pasien sebelumnya dan setiap kali pasien
makan selalu muntah. Pasien mengatakan
tidak adanya muntah yang disertai dengan
darah.

Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya


buang air besar cair, tanpa lendir, dan tanpa
darah. BAB cair terjadi sekitar 5x/hari.
Keluhan yang dirasakan disertai dengan
mual, pusing, dan lemas badan. Pasien juga
mengeluhkan BAK menjadi lebih sedikit saat
masuk RS.
Pasien mengatakan adanya penurunan
nafsu makan serta berat badan sejak 6
bulan yang lalu.

Pasien mengatakan semenjak dirawat


pasien memperhatikan jumlah urin nya
menjadi lebih sedikit setiap harinya
Pasien menyangkal adanya bengkak
pada muka, kaki, ataupun celana yang
menjadi lebih sempit.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat
(+)
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit tekanan darah tinggi


penyakit kencing manis (-)
penyakit kencing batu (-)
penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki


penyakit yang sama

Habitualis dan Lingkungan

Pasien mengkonsumsi rokok


sejak 5 tahun lalu sabanyak 4-5
batang/hari.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Compos Mentis (GCS 15)
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah
: 140/100 mmHg
Laju nadi
: 102 x/menit
Suhu
: 36,2C
Frekuensi napas : 20 x/menit
Berat badan
: 60 kg
Tinggi badan
: 175 cm
IMT
: 20,45 kg/m2 (normal)

Kepala : normocephali, tidak ada deformitas,


wajah
simetris, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah
dicabut
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), pupil
isokor, bulat, refleks cahaya (+/+)
Hidung : septum nasi di tengah, sekret (-/-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : mukosa bibir basah, lidah pucat
Leher
: trakea di tengah, KGB tidak mengalami

Thorax :
Paru-paru
o

Inspeksi
: pergerakan simetris
(inspirasi ekspirasi)
Palpasi
: gerakan pernapasan simetris,
vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi
: sonor di kedua lapang paru,
BPH pada ICS V, peranjakan 1 ICS.
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+),

ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi
: ictus cordis: ICS V linea axilaris
anterior sinistra
Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS V linea
axilaris anterior sinistra
Perkusi
:
batas atas
: ICS III parasternal sinistra
batas kanan
: ICS V linea parasternal dextra
batas kiri
: ICS V linea axilaris anterior
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi
: datar, lesi kulit (-)
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba,
Nyeri tekan (+) di epigastrium
Perkusi
: timpani, shifting dullness (-)
nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+)

Ekstrimitas : Simetris, akral hangat, CRT < 2


detik,
edema pada tungkai (-/-),

lengan (-/-)

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.

CKD stage 5
GEA

USULAN PEMERIKSAAN

Darah rutin ( HB, HT, Leukosit,


Thrombosit)
Kimia darah (Ureum, Kreatinin,
Elektrolit)
Urinalisis
Feses rutin
USG ginjal
EKG

HASIL PEMERIKSAAN
Hematologi
HB : 5,8 gr/dl
HT : 18 gr/dl
Leukosit : 8.800
Trombosit: 204.000
Faal Ginjal
Ureum : 249,2 mg/ dl
Kreatinin: 12,93 mg/ dl

GFR : 7,7 mg/dl

Urinalisis
Warna : Kuning agak keruh
BJ
: 1.010
PH
: 5,0
Protein : (++) positif 2
Bilirubin : (-)
Sedimen
Leukosit : 3-5 / lbp
Eritrosit
: 8-10 / lbp
Kristal : Silinder
: Sel epitel : +

USG

Menyokong adanya proses kronis kedua


ginjal, terutama ginjal kiri dengan
massa kistik bersepta. Ginjal kanan
simple cyst multiple pada ginjal kiri.
USG hepatobilier, pankreas, limpa,
vesica urinaria dan paraaorta/iliaca tidak
tampak kelainan.

DIAGNOSIS KERJA

Pasien pria 29 tahun


dengan:
1.CKD stage 5
2.GEA

TATALAKSANA
Non farmakologi
Hemodialisa
Transfusi PRC (sampai Hb 12) yang
dilakukan berbarengan dengan
hemodialisa
Diet protein 1g/KgBB/hari
Kalori 1800kkal
Pembatasan cairan 1,5L/hari

Farmakologi
Pantoprazole 2 x 1
Ondansetron 2 x 1
Calos 3 x 1 tab
Amlodipine 1 x 5 mg (1-0-0)

PROGNOSIS

Quo ad vitam: ad malam


Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad
malam

TERIMA KASIH