Anda di halaman 1dari 24

BED SITE TEACHING

Identitas pasien
Nama : Tn. S
Alamat : Jl. Cipedes
Umur : 79 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Sudah menikah

Anamesis
Keluhan Utama:

Sesak napas

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak
napas sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan
sesak dirasakan semakin parah sehingga
pasien dibawa ke rumah sakit. Awalnya
keluhan sesak dirasakan berkurang ketika
pasien menggunakan oksigen dan dalam
posisi duduk. Ini merupakan keluhan
sesak yang pertama kali dirasakan oleh
pasien.

Anamnesis
Keluhan disertai batuk berdahak sejak 1
minggu yang lalu. Batuk dirasakan hilang
timbul dan mengeluarkan dahak kental
yang berwarna bening.
Keluhan juga disertai demam yang naik
turun menurut keterangan pasien. Tidak
ada riwayat lemas, lesu, penurunan berat
badan yang massive. Tidak terdapat
adanya pembengkakan tungkai atau
palpebral. Tidak ada keluhan pada BAK
dan BAB pasien.

Anamnesis
Pasien mengutarakan adanya riwayat merokok
sejak usia 30 tahun. Dalam satu hari pasien
dapat mengkonsumsi 1 bungkus rokok. Namun,
pasien mengatakan bahwa sudah berhenti
merokok sejak 3 tahun terakhir. Tidak terdapat
riwayat alergi makanan,debu ataupun rwayat
penyakit asma pada pasien.
Disekitar OS tidak ada orang-orang yang
mengalami keluhan batuk berdahak lama
ataupun dengan keluhan yang sama seperti
pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat
penyakit jantung di keluarganya atau riwayat
jantung sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Tgl : 27 Desember 2016
A. Keadaan umum

Kesan sakit : tampak sakit sedang


Gizi : overweight
TB : 165 cm
BB : 70 kg
BMI : 25,71
Kesadaran : composmentis

B. Keadaan sirkulasi

Tekanan darah : 140/90 mmHg


Nadi : 88x, regular, equal, isi cukup
Suhu : 36,3 0C

C. Keadaan pernafasan

Frekuensi : 24 x/mnt
Thorakoabdominal

1. Kulit
: Pucat (-), sianosis (-), jaundice (-)
2. Otot
: Atrofi (-), hipertrofi (-)
3. Tulang
: Deformitas (-), gibbus (-)
4. Sendi
: Pembengkakan (-)
5. Kepala
Bentuk : Simetris
Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh
Wajah : Simetris, flushing (-)
Mata
: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Pupil
: Bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/Telinga : Simetris, sekret -/Mulut
: Bibir tidak kering, mukosa mulut, hiperemis(-), perioral sianosis (-)
perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-).
Tonsil : T1-T1, tenang
Faring : Tidak hiperemis

Kepala
Rambut
Mata

Hidung
Mulut
Lidah
Faring

Leher
JVP:
Kelenjar thyroid: TAK
KGB:
Trachea: Tidak ada deviasi, TAK

Thorax
Inspeksi
Gerak dan bentuk simetris
Warna kulit normal
Jejas (-), kemerahan (-), jar.parut (-), ptechiae
(-)
Iktus kordis tampak pada ICS 6
Spider nevi (-)
ICS: Tidak tampak pelebaran
Palpasi
Hangat dan lembab, ICS normal
Focal Fremitus: Terdapat kelemahan suara di
paru sebelah kanan

Thorax
Perkusi
Terdengar adanya hypersonor pada
lapang paru OS, sebelah kanan
Batas paru hepar ICS & linea
midclavikula dextra peranjakan 2 cm
Auskultasi
Terdapat penurunan bunyi paru
kanan pada pasien
Wheezing (-/-)
Ronchi (+/+)

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tampak pada ICS 6
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 6 LMC dan kuat angkat
Perkusi
Batas kanan
: ICS 5 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 6 LMC
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-),regular,
murmur (-).

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tampak pada ICS 6
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 6 LMC dan kuat angkat
Perkusi
Batas kanan
: ICS 5 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 6 LMC
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 normal, S3 (-),regular,
murmur (-).

Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: Datar dan lembut

Kulit

: Normal, massa (-) caput medusa (-),

Palpasi
Nyeri tekan
kanan

: NT (+) pada Epigastrik dan Inguinal

Nyeri lepas

: (-)

Hepar & lien : tidak membesar


Ginjal
Tidak teraba pembesaran
bimanual ginjal (-/-)
Ketuk CVA (-/-)

Abdomen
Perkusi

Timpanik

Pekak samping

Pekak pindah

: (-)

Ruang traube

: Kosong

: Pada semua lapang abdomen


: (-)

Auskultasi
Bising usus

: 18x/ menit

Extremitas
Atas
kanan

kiri

Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
Akral hangat
Capillary refill < 2
detik
Liver nail (-/-)
Palmar erytema (-/-)

Bawah
kanan

kiri

Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
Akral hangat
Capillary refill < 2
detik
Liver nail(-/-)
Palmar erytema (-/-)

Neurologi
Fisiologi: patella reflex (+)
Babinski (_)

Usulan Pemeriksaan
Spirometri
Hematolog Rutin
Chest Xray
BGA

Hasil Lab
GDS 2PP: 208
Kolesterol Total: 138
Trigliserid: 94
HDL: 27
LDL: 92
HbA1c: 4,9

Diagnosis Banding
PPOK Bronkhitis kronis
Asma bronchiale
Bronkiektasis
Tuberculosis Paru

Diagnosis Kerja
PPOK Bronkhitis kronis

Usulan Penatalaksanaan
Non Farmakologis:
-Tirah Baring
-Berhenti Merokok
-Terapi Oksigen

Farmakologis
-Infus RL+Desxtrose 5%
- Ceftriaxon 2x1
- Pantoprazole 20-30mg 1x1
-Salbutamol
-Ambroxol

Prognosis
Quo ad vitam: Dubia ad bonam
Quo ad functionam: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam: Ad bonam