Laporan Kasus

DEMENSIA
Pembimbing:
dr. Sari Dewi Apryanti, Sp.KJ, M.Sc
Disusun Oleh:
Wahyuni Dwi Anggraini
BLUD RSU CUT NYAK DHIEN MEULABOH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
2016

A. STATUS PASIEN PSKIATRI

Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama
:Ny. N
Nama
:Ny. N
Umur
: 73tahun
Umur
: 73tahun
Jenis
Kelamin :Perempuan
Jenis Kelamin :Ds.
:Perempuan
Alamat
Pungkie, Kec. Kaway XVI,
Alamat
:Ds.
Pungkie, Kec. Kaway XVI,
Aceh Barat
AcehPernikahan
Barat
Status
:CeraiMati
Status
Pernikahan
Pekerjaan
: IRT :CeraiMati
Pekerjaanterakhir: IRT
Pendidikan
:Tidak Tamat SD
Pendidikan
terakhir
Agama
: Islam :Tidak Tamat SD
Agama : Aceh : Islam
Suku
Suku
: Aceh
No.
RM
: 83-47-46
No.
RM
: 83-47-46
Tanggal Masuk : 21
September 2016 (11.30 WIB. am)
Tanggal Masuk : 21 September 2016 (11.30 WIB. am)

B. RIWAYAT PSIKIATRI

an
Keluh
Utama

BINGUNG
BINGUNG

RPS

Autoanamnesa (21/9/16): Pasien datang ke BLUD RSU CND dengan

Autoanamnesa
(21/9/16):
datangsejak
ke BLUD
CND
dengan
keluhan pusing
disertaiPasien
sakit kepala
1 hariRSU
SMRS,
pasien
juga
keluhan
pusing
disertai
sakit
kepala
sejak
1
hari
SMRS,
pasien
juga
mengatakan bahwa pendengaran pasien sudah berkurang sejak 15 tahun
mengatakan
pasien
sudah
berkurang
sejakpasien
15 tahun
yll ketika bahwa
ditanyapendengaran
kenapa pasien
tampak
bingung
dan diam
hanya
yll menjawab
ketika ditanya
kenapa
pasien
tampak
bingung
dan
diam
pasien
hanya
bahwa pendengaran pasien sudah berkurang sehingga pasien
menjawab bahwa
pendengaran
pasien
sudah berkurang
sehingga pasien
tidak
tahu apa yang
ditanyakan
kepada pasien.
tidak tahu apa yang ditanyakan kepada pasien.

Pasien datang ke BLUD RSU CND dibawa oleh anaknya dengan keluhan
Pasiensering
datangmelamun,
ke BLUDmenyendiri
RSU CNDdan
dibawa
anaknya
dengan
diamoleh
ketika
ditanya
pasienkeluhan
tidak
sering
melamun,
menyendiri
dan
diam
ketika
ditanya
pasien
tidak
menjawab dan hanya diam saja. Menurut pengakuan keluarga pasien
menjawab
saja.
Menurut
keluarga
sering lupadan
jikahanya
pasiendiam
sudah
makan,
dan pengakuan
pasien sering
buang pasien
air kecil di
sering
lupa
jika
pasien
sudah
makan,
dan
pasien
sering
buang
air
kecil
di
dalam celana tetapi pasien tidak menyadari hal itu. Pasien juga
sering
dalam
celana tetapi
pasien
tidak menyadari
halsambil
itu. Pasien
juga sering
keluyuran
kesungai
di dekat
rumah pasien
menangis
ketika
keluyuran
kesungai
di
dekat
rumah
pasien
sambil
menangis
ketika
ditanya kenapa pasien pergi kesungai dan menangis pasien menjawab
ditanya
pasien
pergi kesungai
menangis
pasien menjawab
bahwakenapa
ada yang
mengatakan
kepadadan
pasien
anak laki-laki
pasien ada di
bahwa
ada
yang
mengatakan
kepada
pasien
anak
laki-laki
pasien
di
sungai dan sedang meminta pertolongan, selain itu pasien jugaada
sering
sungai
dan sedang
pertolongan,
selain itu oleh
pasien
juga sering
mengatakan
bahwameminta
anak pasien
sedang dikeroyok
penjahat
di depan
mengatakan
bahwa
anak
pasien
sedang
dikeroyok
oleh
penjahat
di
depan
rumah dan pasien ingin menyelamatkan anaknya, setiap keluar dari
rumah
rumah
dan
pasien
ingin
menyelamatkan
anaknya,
setiap
keluar
dari
rumah
pasien selalu membawa kain yang dibungkus. Ketika dilarang keluar
pasien
selalu
membawa
dibungkus.
Ketika
dilarang
keluar
rumah,
pasien
melonjatkain
dariyang
jendela
kamarnya
ataupun
merusak
pintu
rumah,
pasien
melonjat
dari
jendela
kamarnya
ataupun
merusak
pintu
kamar dan pintu rumah, selain itu pasien juga sering melipat baju-bajunya
kamar
pintu rumah,
selain
pasienHal
juga
dandan
dibungkus
dengan
kain itu
sarung.
inisering
sudah melipat
dialami baju-bajunya
pasien sejak
dan dibungkus dengan
kain
sarung.
Hal
ini
sudah
dialami
pasien
sejak
15 tahun yll dan memberat 2 bulan terakir.
15 tahun yll dan memberat 2 bulan terakir.

RPS

RPS

Menurut pengakuan tetangga pasien, pasien sering mengetokMenurut

tetangga
pasien,
pasien am
sering
mengetokngetok pintu pengakuan
rumah tetangga
sekitar
jam 03.00
ketika
dibukakan
ngetok
pintu
rumah
tetangga
sekitar
jam
03.00
am
ketika
dibukakan
pintu, pasien menanyakan apakah ada suami pasien dirumah itu
pintu,
pasiensuami
menanyakan
apakah
ada suami
pasien2010.
dirumah itu
sedangkan
pasien sudah
meninggal
pada tahun
sedangkan
suami
pasien sudah
meninggal
pada tahunbahwa
2010. awal bulan
Anak
perempuan
pasien
menceritakan
Anak 2016
perempuan
pasien
menceritakan
bahwa
awal bulan
Agustus
pasien pernah
masuk
ke dalam sumur
di belakang
rumah
Agustus
2016
pasien
pernah
masuk
ke
dalam
sumur
di
belakang
rumah
pasien ketika ditanya pasien mengatakan bahwa cucunya jatuh ke
pasien
mengatakan
bahwa cucunyacucunya.
jatuh ke
dalamketika
sumurditanya
tersebutpasien
dan pasien
hendak menyelamatkan
dalam sumur tersebut dan pasien hendak menyelamatkan cucunya.

Pada tahun 2001, anak kedua pasien meninggal dan sejak saat itu
Pada
tahun
2001,
anak
kedua dan
pasien
meninggal
dan sejak
saat itu
pasien
mulai
sering
melamun
menyendiri
keluhan
ini semakin
hari
pasien
mulai
sering
melamun
dan
menyendiri
keluhan
ini
semakin
hari
semakin memberat sehingga keluarga membawa pasien untuk berobat
semakin
memberatterdekat,
sehinggasetelah
keluarga
membawa pasien
berobat
ke puskesmas
mengkonsumsi
obat untuk
dari puskesmas
kepasien
puskesmas
setelah
mengkonsumsi obat dari puskesmas
mulai terdekat,
menunjukkan
perbaikan.
pasien
perbaikan.
Padamulai
tahunmenunjukkan
2010 suami pasien
meninggal dan sejak itu pasien sering
Pada
tahun 2010
suamimenyendiri
pasien meninggal
dan sejak
itu pasien
sering
menangis,
melamun,
dan keluyuran
keluhan
ini memberat
menangis,
melamun, menyendiri dan keluyuran keluhan ini memberat
2 bulan terakir.
2 bulan terakir.

RPD

Riwayat Penyakit
Keluarga

R. Penyakit Jiwa: Disangkal

Riwayat
Penggunaan Zat

Disangkal

R. Penyakit Lainnya: Disangkal

Riwayat
Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat dari

puskesmas selama 15 tahun dan
tidak pernah putus obat. Menurut
pengakuan anaknya obat yang
dikonsumsi adalah: CPZ, THP dan
Halloperidol

5. Leher:
1. Penampilan Pasien: Baju rapi, bersih, tampak
kurus.
2. Vital Sign:
TD : 110/70 mmHG

Bentuk: Simetris
Trakea: Tidak ada deviasi, pembesaran KGB (-/-)
JVP: Tidak meningkat
6. Thorax:
Inspeksi: Simetris kiri = kanan
Palpasi: NT (-)
Perkusi: Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I/II murni
regular

HR : 86 x/i
RR : 24 x/i
Temperatur : afebris
3. BMI:

7. Abdomen:
Inspeksi: Datar, ikut gerak napas.
Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: Hepar/lien tak ada pembesaran
Perkusi: Tympani

BB: 38 Kg
TB: 154 cm
BMI: 16,03 (Malnutrisi)
4. Kepala:
Rambut: Tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva ananemis (-), Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor, Reflek cahaya langsung +/+
Telinga

: Simetris ADS, Penurunan Pendengaran ADS

Hidung

: Sekret (-), tidak tampak PCH

Mulut

: Lidah kotor (-), bibir kering (-)

8. Ekstermitas:
Ekstermitas Atas: Dalam batas normal
Ekstermitas Bawah: Dalam batas normal
9. Genitalia:
Tidak dilakukan pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN FISIK PSIKIATRI

D. STATUS MENTAL

1. Keadaan Umum Jiwa: Sesuai umur dan

jenis kelamin, tampak bingung dan diam.
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. Orientasi: Orang (Baik), Tempat (Baik),
Waktu (Baik), Situasi (Sulit dinilai)
4. Bentuk Pikir: Realistis
5. Isi Pikir: Sulit dinilai
6. Alur Pikir: Sulit dinilai
7. Persepsi: Halusinasi (-), waham (-)
8. Afek: Tumpul
9. Mood: Disforik
10. Psikomotor: Hipokinesia
11. Judgement: Baik
12. Sikap: Kooperatif
13. Tilikan: II

E
M
U
S
E. RE Pasien datang ke BLUD RSU CND dibawa oleh anaknya dengan keluhan

Pasien
ke BLUD
RSU dan
CNDdiam
dibawa
oleh
anaknya
dengan
seringdatang
melamun,
menyendiri
ketika
ditanya
pasien
tidakkeluhan
menjawab
sering
melamun,
menyendiri
dan
diam
ketika
ditanya
pasien
tidak
menjawab
dan hanya diam saja. Menurut pengakuan keluarga pasien sering lupa jika
dan
hanya
diam
saja. Menurut
pengakuan
keluarga
pasien
sering celana
lupa jika
pasien
sudah
makan,
dan pasien
sering buang
air kecil
di dalam
tetapi
pasien
sudah
makan,
dan
pasien
sering
buang
air
kecil
di
dalam
celana
tetapi
pasien tidak menyadari hal itu. Pasien juga sering keluyuran kesungai di
pasien
menyadari
hal itu.menangis
Pasien juga
sering
keluyuran
di
dekattidak
rumah
pasien sambil
ketika
ditanya
kenapakesungai
pasien pergi
dekat
rumah dan
pasien
sambil pasien
menangis
ketika ditanya
kenapa
pergi
kesungai
menangis
menjawab
bahwa ada
yangpasien
mengatakan
kesungai
menangis
pasien menjawab
adadan
yang
mengatakan
kepadadan
pasien
anak laki-laki
pasien adabahwa
di sungai
sedang
meminta
kepada
pasien
anak
laki-laki
pasien
ada
di
sungai
dan
sedang
meminta
pertolongan, selain itu pasien juga sering mengatakan bahwa anak pasien
pertolongan,
itu pasien
juga sering
mengatakan
anak ingin
pasien
sedangselain
dikeroyok
oleh penjahat
di depan
rumahbahwa
dan pasien
sedang dikeroyok
oleh penjahat
di depan
rumah pasien
dan pasien
ingin
menyelamatkan
anaknya,
setiap keluar
dari rumah
selalu
membawa
menyelamatkan
anaknya,
setiap
keluar
dari
rumah
pasien
selalu
membawa
kain yang dibungkus. Ketika dilarang keluar rumah, pasien melonjat dari
kain
yangkamarnya
dibungkus.
Ketikamerusak
dilarangpintu
keluar
rumah,
dari itu
jendela
ataupun
kamar
danpasien
pintu melonjat
rumah, selain
jendela
ataupun
merusak
pintu kamar
dan pintudengan
rumah, kain
selain
itu
pasienkamarnya
juga sering
melipat
baju-bajunya
dan dibungkus
sarung.
pasien
melipat pasien
baju-bajunya
dibungkus
dengan
kain sarung.
Haljuga
ini sering
sudah dialami
sejak dan
15 tahun
yll dan
memberat
2 bulan
Hal ini sudah dialami pasien sejak terakir.
15 tahun yll dan memberat 2 bulan
Pasien mengkonsumsi obatterakir.
dari puskesmas yaitu: CPZ, THP, dan
Pasien mengkonsumsi
obat
dari putus
puskesmas
CPZ,
THP,realistis.
dan
Halloperidol,
pasien tidak
pernah
obat. yaitu:
Bentuk
pikiran
Isi
Halloperidol, pasien
tidak
pernah
putus
obat.
Bentuk
pikiran
realistis.
Isi
pikiran tidak dapat dinilai, serta tilikan II
pikiran tidak dapat dinilai, serta tilikan II

1. F00 Demensia pada

penyakit alzheimer

DD

2. F30-F39 Gangguan
Depresif

Akis I

Diagnosa
Kerja

: F00 Demensia Pada Penyakit

Alzheimer
Aksis II : Tidak ada diagnosa
Aksis III : H60-H95 Penyakit telinga &
proses mastoid
Aksis IV : Tidak ada diagnosa
Aksis V : 70-61 Beberapa gejala ringan
& menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik

P
E
N
A
T
A
L
A
K
S
A
N
A
A
N

Terapi Psikofarma

Inj. Lod+Diazepam 1 amp K/P

Lodomer 2x2mg
Merlopam 1x2 mg

P
E
N
A
T
A
L
A
K
S
A
N
A
A
N

Terapi Psikoedukasi
Keluarga

Memperhatikan obat pasien, dan mengingatkan pasien

untuk jadwal kontrol ulang ke dokter. Bersikap sabar

dalam menghadapi tingkah laku pasien, menjaga
kebersihan dari diri pasien maupun lingkungan pasien dan
selalu mengajak pasien untuk berbicara

P
E
N
A
T
A
L
A
K
S
A
N
A
A
N

Terapi Psikoedukasi
Pasien

Harus rutin minum obat, jangan sering melamun

ataupun menyendiri dan berusaha untuk

bersosialisasi terhadap lingkungan sekitar.

I. PROGNOSIS

Qua ad Vitam: Dubia ad Bonam

Qua ad Functionam: Dubia ad
Malam
Qua ad Sanastionam: Malam

HOME VISITE

Keadaan kamar pasien

Baju pasien yang di

bungkus dengan kain
sarung

Pintu kamar pasien

Jendela kamar pasien

Barang yang selalu dibawa

pasien

Pintu rumah pasien

Tampak depan rumah

pasien