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RADIOTERAPIA EN TUMORES

MEDIASTINALES:
TIMOMA Y
TIMOCARCINOMA

Dra. Guadalupe Garca Vega R2 Rt


Marzo 2007

TUMORES MEDIASTINALES

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

59% Anterior

16% Posterior

29% Medio

Chest, 2005.128 ;4: pp 289

Timoma

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Neoplasia ms frecuente del mediastino anterior, 20%


Incidencia de 0.15 casos x 100, 000
:
1 a 90 aos.
Miastenia gravis 45% (30-40 a con +MG y 60-70 aMG) (15% MG
tienen timoma)
Aplasia pura de clulas rojas e hipogammaglobulinemia 2- 5%
Otras: AR, LES, Polimiositis, Tiroiditis, Sjgren, CUCI

90-95% localizados
Recurrencias 5 aos (81% locales, 9% distancia y 11% ambos)

Pleura o pulmn: 58%


Pericardio o mediastino 41%
Hueso: 10%
Hgado 8%

Chest, 2005.128 ;4: pp 289


Ann Thorac Surg 2004;77:1

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Timoma
Clase de
Timoma
Tipo A
Tipo AB
Tipo B1

Tipo B2
Tipo B3

Hallazgos Citolgicos

Frecuencia
(%)

Invasividad/
GV

SV 20 a

Medular y Fusiformes

6.5

11.1%/
0%

100%

Mixto

28.2

41.6%/
3.9%

87%

20.3

47.3%/ 7.3%

91%

35.5

69.1%/
17.5%

59%

9.5

84.6%/
19.2%

36%

Rico en linfocitos,
Linfocitico,
Predominantemente
cortical, Organoide
Cortical
Epitelial atpico, Cel
escamosas, Ca tmico
bien diferenciado

Chest, 2005.128 ;4: pp 289


Ann Thorac Surg 2004;77:1

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Timoma
PLE
10 aos

SV
5 aos

SV
15 aos

I Macroscpicamente
encapsulado sin invasin
microscpica capsular

92%

96-100%

78%

IIa Invasin macroscpica al


tejido graso circundante o
pleura mediastinal

87%

86-95%

73%

III Invasin macroscpica a


rganos vecinos

60%

56-69%

30%

IVa Metstasis pleurales o


pericardicas

35%

11-50%

8%

Masaoka

IIb Invasin microscpica a la


cpsula

IVb Metstasis linfticas o


hematgenas

Chest, 2005.128 ;4: pp 289


Ann Thorac Surg 2004;77:1

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

115 centros, 1990-1994


1093 Timomas 495 y 590 8 a 94 aos

Ann Thorac Surg 2003;76:

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

I: 100%
p=0.0001
P=0.0011

EC Masaoka

II: 98.4%

92%

III: 88.7%

p= 0.0001

Iva: 70.6%

P=0.0028

64%

35.6%
Ivb: 52.8% Grupos de tratamiento
en EC III y IV

Ann Thorac Surg 2003;76:

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

La reseccin total es
el factor pronstico
ms importante
EC de Masaoka es un
predictor pronstico
La radioterapia
adyuvante no mejora
el pronstico en
timomas
completamente
resecados

SA: 100%
QT: 94.7%
RT:93.4%
QT-RT: 80.7%
p=0.0001
P=0.0011
Tratamiento adyuvante en lesiones
Completamente resecadas

Ann Thorac Surg 2003;76:

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Anlisis retrospectivo de
228 pacientes
Seguimiento mx. 21
aos
Mediana de 55 a 65 aos
179 timomas puros
T > A y AB
EC Masaoka p= 0.001
Tipo B2 y B3 de la OMS
mal Px p=0.001
R1 y R1 mal Px p< 0.5

EC I y II
P= 0.01

EC III y IV

J Clin Oncol 2004. 22:150

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Pacientes con R1 o R2 tipo B2, B3 o caTx


con Rt adyuvante 50% recada local
Pacientes con R0 tipo B2, B3 y Ca en
estado III
35% con Rt adyuvante
0% recurrencias

65% sin Rt adyuvante


33% recurrencias

J Clin Oncol 2004. 22:150

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

J Clin Oncol 2004. 22:150

Resultado de Rt Adyuvante
Autor

Pacientes

Resultados

Yasumasa Monden
Osaka University
Medical School
Ann Thoracic Surg
1985; 39:165-69

127 pacientes
R0- 80%
R1y R2 12%
No Qx- 9%
Rt 74%

Recurrencias con
RT (5%)
EC I: 0%
EC II: 8%
EC III: 24%
EC IV: 44%

Walter J Curran
University of
Pennsylvania
JCO 1988; 6: 172227

103 pac (19601985)


EC I: 42 R0,
EC II: 21 R0
EC III:7 R0, 13 R12, 16 biopsia
EC IV:1 R1-2, 21
biospia
RT: 26 con invasivo
(Acelerador o Co60,
32-60 Gy m=50
Gy)

EC I: 43 pac. 42
R0, 1 RT. No rec.
ECII y III: 26 pac
R0
5 cRT Po: no rec
21sRT Po: 38% rec
P= 0.12
EC III: 26 pac (12
bx y 14 R1-2)
20 cRT: 20% rec
medianstinal y 25%
no mediastinal
6 sRT: 30%
progresin

Recurrencias sin RT
(15%)
EC I: 8%
EC II: 29%
EC III: 40%
EC IV: 75%

SV 5 aos
PLE
EC I
100%
EC II
86%
ECIII
69%
ECIV
67%

67%
58%
53%
70%

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma
Recurrencias
ECM p 0.001
(EC I 13% vs IC IV
54%)
Tumores epiteliales
p<0.001
Reseccion p<0.001
(8% R0 vs 73% no
qx)
Reseccin: p
0.0004
ECM: p < 0.0001

Resultados de RT adyuvante

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Autor

Pacientes

Resultados

Urgessi Alejandro
University of
Torino
Radiother Oncol
1990; 19: 272-280

77 pac. 19701988
Ec III: 59 pac
EC IV: 18 pac
3 RT preop: 35
gy/15 fx/3 sem+
10-18 y Boost
Rt post: co 60 y rx
18 MeV 39.6 a 46
Gy

EC III:
R0:55.9%
R1-2: 35.6%
Bx: 8.5%
Rec: 12 pac (7
campo de rt y 5
fuera)
EC IV:
R1-2: 83.3%
Bx: 16.7%
Rec: 9 (3 campo
de tx y 6 fuera)

R0: 1.4% rec


R1-2: 75%
P 0.00001
Rt preop:
Sin recada

Reseccin: p 0.01
EC III 70.9% SV
EC IV 26.3% SV
( p= 0.00004)

Guiliano Maggi
University of
Torino
Ann Throracic Surg
1991; 51: 152-6

1959-1988
241 pac
R0 87.5%
R1-2 8.7%
Biopsia 3.7%

45% invasivos,
5% con RT
55% localizados,
31.5% T ady
R0: 21
R1-2: 13
RT: 53%
QT: 18%
QTRT: 29%

Recaida 10%
Localizados sin rt
1.5%
Localizados con rt
0%
Invasivos: 20.3%
Sin tx ady
R0 20%
R1 67%
Contx ady
R0 14.2%
R1 30.7%

MG + p< 0.5
EC p <0.001
Reseccin: <p
0.001
Otros autoinmines
p < 0.001

Resultados de RT adyuvante
Autor

Pacientes

Resultados
SV 10 a
57%
8%

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Ilja F Ciernik
University Hospital
Zrich
JCO 1994; 12: 148490

1958-1990
31 pac Residual macros Rt Po
Ec III (18 pac)
IV (13 pac)
12 m, 19 v
42-76 Gy Po 6-18 MeV o C0 60

SV 5
EC III 61%
EC IV 23%
Rec: 48%

EC p0.005
T p 0.05
Epiteliales p 0.05

Cowen
10 centros franceses
Radiother oncol
1995; 34: 9-16

1979 -1990,
149 pac
EC I: 13
EC II: 46
EC III: 58
ECIV: 32
R0: 63 R1-2: 31
Bx: 55
RT 33-70 Gy en 75 pac
QtRT 74 pac

CL 78.5%
SV 5 aos 59.5% SV 10
aos 49.5%

ECM p < 0.01


Reseccin: p < 0.01
Compresion
mediastinal al incio: p
< 0.001,
Ausencia de QT: p <
0.001

Detlev Latz
University of
Heidelberg
Radiology 1997;
204: 859-64

1981-1995
43 pac
R1: 23
R2: 16
Bx: 4
EC II 10
EC III 14
EC IV 19
Rt: 10-70 Gy en co 60 o
megavoltaje

SV 5 a
EC II
90%
EC III 67%
EC IV 30%
Recurrencia en 11 pac
Control con RT: 81%
CL 74%
Mets: 30%
ECII: 1 recada (DT 45 GY)
ECIII: 35% progresin y
mets. DT 54-50 Gy
ECIV: 15.7% rec. 50.60 Gy

EC p 0.24
DT 45-50 Gy mejora
el control local
posterior a reseccin
incompleta

Resultados Rt
1989-2002. 175
pacientes
47 localizados
128 invasivos

RT a 169 pac
Rt adyuvante 4-6
semanas
R0: DT 50-55 Gy
R1-2:DT 40-45 Gy+ boost
20 Gy

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Media de sobrevida 128


meses
SV 5 aos: 86%
SV 10 aos: 10.6%
EC I
4% recurrencias (cRT)
13% recurrencias (sRT)

RT Curativa 45-65 Gy
Co 60 o 6 MeV

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2004;

Resultados Rt

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

SV 5 aos: 64.4%
SV 10 aos 55.6%
36% recurrencias

75.4

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2004;

RT EC II

Radioterapi
a en
Timoma
y
Resultados
Timocarcin
oma
EC II no requieren ser
tratados

Autor

Pacientes

Abeel A. Mangi
Massachussets General
Hospital
Ann Thoracic Surg
2002; 74: 103337

1972-1999
49 pac, R0
14 RT 45.5 Gy (Invasin a
grasa mediastinal, invasin
de la cpsula tmica y
tumor de gran tamao)

Recurrencias
cRT: 0%
sRT 3%
SV especfica para enfermedad:
RT: 100%
sRT: 84%

Sunil Singhal
University of
Pennsylvania
Ann Thor Surg 2003:
76: 1635-42

1992-2002
70 pac EC I o II
EC I: 30
-R0 :17 -R0: 13 con invasin
microspsular
EC II: 40
-R0: 34 -R0: 6 con invasin
micro capsular
RT: 23 pacientes
EC I-3
ECII-20
45 a 54 Gy

SV
EC I 94%
EC II 90%
Recurrencias:
RT: 4%
sRT: 2%
EC II
Rt vs sRT p 0.72

Ciruga con mrgenes negativos


es suficiente para tratar EC
I y II

Rena Otto
University of Torino
Eur J Cardiothroracic
Surg 2007; 31:
109-113

1988-2000
58 pac EC II
-IIa: 43.1%
-IIb: 56.9%
QX: 58%
Qx + Rt: 42%
-T > 4 cm
-Biopias abiertas previas
-Mrgenes cercanos
-6 MV 45-54 Gy

SV 5 a
EC II
90%
EC III 67%
EC IV 30%
Recurrencia en 11 pac
Control con RT: 81%
CL 74%
Mets: 30%
ECII: 1 recada (DT 45 GY)
ECIII: 35% progresin y mets.
DT 54-50 Gy
ECIV: 15.7% rec. 50-60 Gy

EC p 0.24
DT 45-50 Gy mejora el control
local posterior a reseccin
incompleta

con adyuvancia

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

EC III
1975-1993, 32 pacientes EC III
Qx inicial
RT: 23 pacientes
PO 17 pacientes. AL 4 a 10 MeV.
45-50 Gy mrgenes cercanos
54 Gy R1
60 Gy R2

Preop: 6 pacientes
40 Gy +/- 24-30 Gy Po.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2000.

EC III

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

1975-1993, 32 pacientes EC III


Qx inicial 25 pacientes
RT: 23 pacientes (mrgenes cercanos, micros +
macros +)
PO 17 pacientes. AL 4 a 10 MeV.
45-50 Gy mrgenes cercanos
54 Gy R1
60 Gy R2

Preop: 6 pacientes
40 Gy +/- 24-30 Gy Po
1 paciente QtRt preopepatoria

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2000.

EC III

SV 5 aos: 71%
SV 10 aos: 54%
25 Ciruga Inicial
5a

R0:
86 %
R1:
28%
21 Qx + RT
5a

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

SV:
66%
RT preop
SV:

10 a

69%
P.0.002
14%
10 a

39%

5a

10 a

100%

67%

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2000.

EC III-IV
1989-2000. Torino, Italia
63 pac
EC III: 43
EC Iva: 20

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Lung Cancer (2004) 44,

EC III-IV

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

PLE
VS
EC III 58.8m
142.1m
EC IV 20.8m
45.9m
Neoadyuvante mejora reseccin:
EC III 46% a 65%
EC IV 0 a 20%

65% recurrencias
28 intratorcicas, 8 extra torcicas y 4 ambas
Qx radical mejora el PLE p 0.001 y sobrevida p 0.02

Lung Cancer (2004) 44,

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Conclusiones
EC I y II completamente resecados no se
justifica
EC II mejora el control local
EC III mejora control local y sobrevida
Enfermedad irresecable manejo multimodal
Dosis:

Preoperatoria: 40-45 Gy
Mrgenes cercanos:45-50 Gy
Mrgenes microscpicos: 54 Gy
Mrgenes macroscpicos: 60 Gy

Hematol Oncol Clin N Am 2006; 20:

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Timo Carcinoma
Representa del 5 al 36% de las
neoplasias tmicas
Predominio en varones en la sexta
dcada de la vida
Potencial invasivo y metastsico (Gg,
hueso, hgado, pulmn).
80% invasin mediastinal y 40%
ganglionar
Tipo C de la OMS

Int J Radiation Oncol Biol Phys 2004; 5


Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909

Timo Carcinoma

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Levine y Rosai:
Bajo grado: Escamosos bien diferenciado,
metaplsicos, muco epidermoide, basaloide
Alto grado: semejantes al linfoepitelioma, cel.
pequeas, mal diferenciado, sarcomatoide,
cel claras.

SV 5 aos 30-50%.12 a 36 m
Bajo grado 25.4 m vs alto grado 11.3 m
50-95% EC avanzados

Int J Radiation Oncol Biol Phys 2004; 5


Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909
Ann Thorac Surg 2004; 77: 1860-9

RT en Timo Carcinoma
Autor

Pacientes

Hsuan-Chih Hsu
Chang Gung Memorial
Hospital, Taiwan
Int J Radiation Biol Phy
2002; 52: 801805

1987-1997
26 pacientes
Rt Post operatoria (Rx 10 MV
40-70 Gy)

Hung Chang Liu


Veterans General
Hospital, Taiwan
Ann Thorar Surg 2002;
73: 1076-81

1977-1997
38 pacientes
EC I 1
EC II 2
EC III 13
EC IV a 13
EC IVb 9
T 4 a 15 cm
27/35 rt po 40-65 Gy
13/35qt

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Resultados
SV 5 a 77%
EC I+II: 100%
EC III+IV: 70%
R0 82%
R1-2 66%
Bajo grado 80%
Alto grado 73%
CL 91%
EC I+II: 100%
EC III+IV: 87%
R0: 92%
R1-2: 88%
P. Libre de mets 5 a: 57%
EC I+II: 100%
EC III+IV: 42%
R0: 73%
R1-2: 28%
Bajo grado 61%
Alto grado 53%
R0 40% 35 m
R incompleta 60%. 25 y
17.4m
Bx 7.2 m
Bx + Rt 23.8 m
Bx + Qt: 24.1 m
Bx + QtRt 17.3m
SV 3 aos 38.6%
SV 5 aos 27.5%

SV:
EC p 0.048
Mets:
EC p 0.019
RT mejora control local

SV EC III vs EC IV p 0.04
SV IVa vs IV B NS
Alto grado (17.3 m) vs bajo
grado (41.1m) p 0.01
Se recomienda radio o
quimioterapia en
enfermedad avanzada y
no resecable

RT en Timo Carcinoma
Autor

Pacientes

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

Resultados

Tetsuo Nonaka
Gunma Univesrity
Graduate School of
medicine, Japan
Jpn J Clin Oncol 2004;
34: 722-26

1973-98
14 pacientes
R0 5 pac
R1-2 7 pac
83% Rt intento curative Co60
a Rx 6 a 10 MV 47-70 Gy
Qt 33%

SV
SV
SV
SV
SV

3 aos 25% mediana 24 m


+ R0 40%, 31 m
R1-2 14%, 8m
+ RT 33%, 28 m
+ Qt: 25%, 30 m

Tendencia a mejorar la
sobrevida y el control local con
dosis de 60Gy o ms,
especialmente en resecciones
incompletas

Kazuya Kondo
University of
Tokushima, Japan
Ann Thor Surg 2003;
76: 878-85

1992-2002
186
EC I 10
EC II 11
EC III 74
EC IV a 26
EC IVb 61
51% resecables
51% recurrencia
58% Qx + Rt
SV 84.4%

SV 5 a
EC I+ II 88.2%%
EC III
51.7%
EC IV
37.6%
Sv + R0
66.9%
SV+ R1-2
30.1%
SV+ Bx
24.2%
R0 + QT 81.5%
R0+QTRT 46.6%
R0+RT 73.6%
R0 STady 72.2%

No es posible evaluar el valor


de la Rt por el nmero de
pacientes

Tokujiro Yano
National Kyushu
Cancer Center, Japan
J Surg Oncol 1993; 52:
255-58

1972-1990
8 pacientes
R0 3 pac
RT radical 5 pac (40 a 61.2 gy)
RT 2 recurrencias (51.2-60 Gy)

RT Respuesta parcial 85.7%

Mediana de sobrevida 70 m
La RT es capaz de controlar las
lesiones primarias en casos no
resecables

Radioterapia en timo
carcinoma

Radioterapi
a en
Timoma
y
Timocarcin
oma

No existe tratamiento adyuvante estndar


Tumores EC II y III completamemnte
resecados beneficio en el control local
Tumores resecados parcialmente mejora
el control local y parcialmente la sobrevida
Alternativa paliativa en las lesiones no
resecables