Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Tegal Ombo Pacitan
No. RM : 35 XX XX
TanggalMasuk RS : 28 Januari 2016
Tanggal Operasi : 29 Januari 2016
Bangsal : Flamboyan
Dokter yang merawat : dr. Saut Idoan S., Sp. B
Dokter Anestesi : dr. Suko Basuki, Sp.An
Co-Asisten : Ika, S. Ked
Meiliyana Silvi Sansetyawati, S. Ked
Reski Aulia Nisa, S. Ked
Diagnosis pre operatif : Apendisitis
Macam operasi : explorasi laparotomi + appendiktomi
Macam anestesi : General anastesi dengan Intubasi

Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Pasien
merasa demam (+), mual (+), muntah (-), BAK
(+), BAB (+).

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi disangkal
Riwayat mondok di rumah sakit
disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat asma atau sesak nafas
disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat anggota keluarga yang
menderita keluhan serupa disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus
disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat kebiasaan
- Merokok
: disangkal
- Minum minuman beralkohol : disangkal

Pemeriksaan Fisik

Kepala
: normocephal, conjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus(-/-), nafas cuping
hidung (-), sianosis (-)
Leher : Deformitas (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-)

Pulmo
Inspeksi
: dinding dada
simetris (+), sikatrik (-)
Palpasi
: fremitus normal
kanan kiri, benjolan (-)
Perkusi : sonor disemua
lapang paru
Auskutasi : SDV +/+, ronki -/-,
wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tak
tampak
Palpasi : iktus kordis tidak
kuat angkat
Perkusi
: redup
Auskultasi : bunyi jantung I
dan II reguler

Abdomen
Inspeksi
contour (-),
Auskultasi
(-)
Palpasi
Perkusi

:
: distensi (-), Darm
Darmsteifung (-)
: peristaltik (+), metalic sound
: Nyeri tekan (+)
: timpani, nyeri ketok (+)

Ekstremitas : Akral
hangat (+/+), sianosis (-),
edema (-/-), deformitas (-).

Status lokalis

Parameter
WBC
Lymphy
Mid#
Gran#
Lymph%
Mid%
Gran%

Hasil
15,5
2,1
0,6
7,3
21,4
6,2
72,4

Range
4.0-10.0
0.8-4.0
0.1-1.5
2.0-7.0
20.0-40.0
3.0-15.0
50.0-70.0

HGB
RBC
HCT
MCH
MCV
MCHC
RDW-CV
RDW-SD

10,2
4,23
44,7
29,5
88,2
34,8
13,9
51,0

11.0-16.0
3.50-5.50
37.0-54.0
27.0-34.0
80-100
32.0-36.0
11.0-16.0
35.0-56.0

PLT
MPV
PDW
PCT

287
7,7
15,2
2,84

100-300
6.5-12.0
9.0-17.0
0.108-0.282

Glukosa

124

<140 mg/dl

BT

2 menit

5. Menit

CT

8 menit

11. Menit

KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA kelas II

Rencana Teknik Operasi

Rencana dilakukan anastesi general
Persiapan:

Informed consent
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium anjuran
Seperti: Hb, HCT, PT, PTT
Pasien dipuasakan 8 jam

Rencana Anestesi
Persiapan operasi
Persetujuan operasi tertulis
Operasi 8 jam pre operasi
Infus RL 20 tetes/menit

Jenis anestesi : general anestesi

Teknik anestesi : general anestesi dengan intubasi
Pre-medikasi : sulfas atropine 0,01-0,02 mg/kgBB
Obat anestesi general : propofol 1-2,5 mg/kgBB, IV
Fentanyl 2-15,0 mcg/kgBB, IV
Atracurium 0,5 mg/kgBB, IV
Maintenance : isofluran 1 MAC = 1,2%
Monitoring tanda vital selama anestesi setiap 5 menit

Tatalaksana Anestesi
Di Ruang Operasi
Cek Persetujuan Operasi
Periksa tanda vital dan keadaan umum
Lama Puasa 8 jam
Cek obat-obatan dalam alat anestesi
Infus Rl 20 tetes/menit
Posisi Supine

Di Ruang Operasi
Anestesi mulai : 09.15 Operasi mulai
: 09.30
Anestesi selesai : 10.30 Operasi selesai : 10.15

 Keadaan pre-operarif : Pasien sudah

terpasang infuse sejak tanggal 28
Januari 2016. Keadaan pasien
tampak kesakitan, kooperatif, tensi
120/80mmHg, nadi 88 x/ menit.
Jenis Anestesi : anestesi general
Premedikasi yang diberikan : sulfas
atropine 0,01-0,02 mg/kgBB

 Anestesi yang diberikan :

Induksi anestesi
Untuk induksi digunakan propofol 1-2,5
mg/kgBB, Fentanyl 2-15,0 mcg/kgBB, Atracurium
0,5 mg/kgBB. Setelah itu pasien diberi 02 murni
selama 1 menit, disusul pemberian tramus
setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan
intubasi melalui oral dengan ET nomor 7,5. Setelah
dicek pengembangan paru dan suara nafas paru
kanan dan kiri sama, ET difiksasi dan dihubungkan
dengan sistem apparatus anestesi. Pernafasan
dibantu sampai terjadi nafas spontan.
Maintenance
Untuk mempertahankan status anestesi
digunakan kombinasi 02 2L/menit, N2O 2L/menit
dan isofluran 1 MAC.

Menit ke0

Nadi
88

TD
120/80

Sp02

88

120/80

100

10

77

115/60

100

15

77

115/60

100

20

79

110/60

100

25

79

110/60

100

30

79

115/70

100

35

80

120/75

100

40

80

120/75

100

45

80

110/60

100

50

80

115/70

100

55

80

115/70

100

60

80

110/60

100

65

80

110/60

100

70

85

115/70

100

75

80

120/70

100

100

Keadaan Post Operasi

Operasi selesai dalam waktu 75 menit keadaan pasien baik
dengan tekanan darah 120/70 mmHg dan nadi 80 x/menit,
kemudian dipindahkan ke ruang HCU untuk dilakukan
observasi post operasi dengan catatan:

Pasien diistirahatkan dengan posisi berbaring terlentang (supine)

Kontrol tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 30 menit.
Bila pasien mual-muntah diberi ondansetron 4 mg IV.
Cairan infuse RL, beri O2 lewat nasal.
Jika pasien sadar penuh dan peristaltik (+), coba makan dan minum

Monitoring tanda-tanda vital

Tanggal 30 Januari 2016 (post op)
CM 2500, CK: Darah 300 cc dan urine 100 cc, ketorolac
2x30mg, ondansetron 2x1