REFLEKSI KASUS

Anastesi Spinal pada Pasien dengan

Apendektomi
Disusun oleh :
SYARAH DWI SARASWATI
Pembimbing : dr. TAUFIK IMRAN, Sp.
An
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANASTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016

PENDAHULUAN

Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah

tindakan anestesi dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang
subaraknoid di daerah vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi
hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4

Pembagian Analgesia Regional

1.BLOK SENTRAL (BLOK NEUROAKSIAL)
SPINAL
EPIDURAL
KAUDAL

2.BLOK PERIFER (BLOK SARAF)

PLEKSUS BRAKHIALIS
AKSILER
REGIONAL INTRAVENA

SPINAL ANESTESIA

Indikasi Anestesi Spinal

Untuk pembedahan daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 kebawah

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul

Tindakan sekitar rektum perineum

Bedah obstetrik-ginekologi

Bedah urologi

Bedah abdomen bawah

Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anestesi umum ringan

KONTRAINDIKASI
Absolut
Infeksi pada tempat suntikan
Pasien menolak
Koagulopati atau gangguan perdarahan lainnya
Hipovolemia berat, syok
Peningkatan tekanan intrakranial
Stenosis aorta berat
Mitral stenosis berat
Fasilitas resusitasi minim
Kurangnya pengalaman/tanpa didampingi konsultan anestesia
Relatif
Sepsis
Pasien tidak kooperatif
Defisit neurologis
Lesi valvula jantung stenosis
Deformitas spinal berat
Bedah lama
Kelainan psikis

ANATOMI

Tulang Punggung (Kolumna

vertebralis)

Peredaran darah

Medula spinalis
diperdarahi oleh a.
Spinalis anterior dan
a. Spinalis posterior
yang berjalan secara
longitudinal
bersama medula
spinalis

Lapisan jaringan punggung

Untuk mencapai cairan

serebrospinalis, maka jarum
suntik akan menembus :
kulit subkutis
lig.Supraspinosum lig.
Interspinosum lig flavum
ruang epidural duramater
ruang subaraknoid

Medula spinalis
Medula spinalis normalnya memanjang dari foramen
magnum sampai setinggi L1 pada orang dewasa. Pada
anak-anak medula spinalis berakhir pada L3

Identifikasi
tempat penusukan
1.Lumbar:

garis krista
iliaka kanan & kiri
(Tuffiers line):L4
atau interspinosus
L4-5

Teknik Anestesia Spinal

Posisi Pasien

Sitting position (posisi duduk)

Lateral decubitus

Gambar. Lateral decubitus

position for neuraxial
blockade. Note again the
assistant helping to provide
maximal spine flexion

ANESTESI SPINAL
PERSIAPAN

Lengkapi obat dan alat untuk total patient care :

Mesin anestesi dan sumber oksigen
Alat anestesi dan resusitasi : laryngoskop,
stetoskop, ETT, oropharyngeal airway, plester,
introducer.
Suction
Obat-obat resusitasi.
Alat monitor : TD, Nadi, respirasi, EKG, dll.
Jalur infus iv mutlak harus dipersiapkan.
Alat untuk spinal :

kasa steril, povidone iodine, alkohol 70%, spuit,

doek steril, jarum spinal.

Dosages and Actions of Commonly Used Spinal Anesthetic Agents

(Morgan, Clinical Anesthesiology 4th Edition)

Doses (mg)

Drug

Preparation

Perineum,
Lower Limbs

Lower
Abdomen

Upper
Abdomen

Procaine

10% solution

75

125

200

Bupivacaine

0.75% in 8.25%
410
dextrose

1214

1218

Tetracaine

1% solution in
48
10%glucose

1012

1016

Lidocaine

5% in
7.5%glucose

2550

5075

75100

Ropivacaine

0.21%
solution

812

1216

1618

Identitas Pasien

Nama

: Tn. D

Jenis Kelamin

Usia

: 64 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

Alamat

Diagnosa Pra Bedah

Jenis Pembedahan : Apendektomi

Jenis Anestesi

: Laki-laki

: Wiraswasta
: Jln. Asam
: Appendisitis akut

: Regional anesthesia, spinal blok nerve

PERSIAPAN PRE OPERASI

PERSIAPAN PRE OPERASI

Riwayat :

Pendarahan memanjang : tidak ada

Batuk lama : tidak ada

Merokok : tidak ada

Alergi : tidak ada

Asma : tidak ada DM : tidak ada

Peny. Jantung : tidak ada

Tanda vital :

TD : 140/90 mmHg

BB : 65 Kg

Hipertensi : ada

Minuman Alkohol : tidak ada

Obat-obatan : tidak ada

Anestesi/operasi :

N : 74x/menit

tidak ada

P : 16x/menit

S : 360C

TB: 165 cm

Pemeriksaan Fisis :

Kepala :

anemis (-)

Leher

deviasi trakhea (-)

Thoraks:

BP : vesikuler +/+ rh (-) / (-), wh (-) / (-)

Abdomen

sianosis (-)

simetris kiri = kanan

:

ikterus (-)

Mallampati : 1

resprasi: torakoabdominal
BJ I/II : reguler bising jantung : (-)

Peristaltik (+ ), Kesan normal. Nyeri tekan (+) bagian kanan bawah.

Ekstremitas:

Laboratorium :

Hb

udem (-)
12 g/dL

GSD/SDP

CT/BT

7/3

109 g/dL

hct

32,6 %

RBC

HbsAg nonreaktif

Radiologi : USG

Kesan : Appendicitis akut

EkG

Kesimpulan

Mengunakan teknik anastesi : Subarachniod Blok (SAB)

3,91 106/mm3

PLT

261 103/mm3

Leukosit 13,16 103/mm3

: kesan normal
: Pasien termasuk ASA PS :2

Radiologi :
Foto Thorax: VU: tampak dinding menebal
Pada regio iliaca dextra : tampak perubahan pada dinding
apendiks dengan ukuran 0,78cm
Adnexa kanan normal
Tampak ren dextra dalam batas normal
Kesan : Appendicitis akut
EkG

: kesan normal

Kesimpulan

: Pasien termasuk ASA PS :1

Mengunakan teknik anastesi : Subarachniod Blok (SAB)

Persiapan pre operatif

KIE (+), Surat persetujuan operasi (+), surat persetujuan tindakan

anestesi (+), site mark (+)

Puasa: (+) 6 jam preop

Persiapan Whoole blood (-)

IVFD RL 20 tpm selama puasa

Di Kamar Operasi
Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah:
Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan
Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya
Alat-alat resusitasi (STATICS)
Obat-obat anestesia yang diperlukan.
Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat dan
lain-lainnya.
Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang.
Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi, misalnya; Pulse Oxymeter
dan Capnograf.
Kartu catatan medic anestesia
Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.

STATUS FISIK
American Society of Anesthesiologists (ASA) :
Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia

Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin

terbatas

Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat

melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan
ancaman kehidupan sehari-harinya.

Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa

pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Tindakan anastesi

Jenis anestesi

Obat

Lama anestesi : 12.05 13.05 (1 jam)

Lama operasi : 12.15 13.00 (45 menit)

Anestesiologi : dr. Taufik Imran, Sp.An

Ahli Bedah

Posisi : Supine

Infus : 1 line di tangan kanan

Obat-obatan yang diberikan :

Obat pre-medikasi :

: Regional Anestesi, SAB L3-L4, LCS (+)

: Bupivacain 3 mg

: dr. M.Ikhlas, Sp.B

Inj. Bupivacaine 0,5%

Obat durante operatif :

Inj.ketorolac 30 mg

Injeksi ranitidine 2mg

Injeksi asam traneksamat 5mg

Bupivacaine
Definisi
Adalah obat bius lokal kelompok
amino amida. yang
berfungsimenghambat generasi dan
konduksi impuls saraf

Indikasi

Bupivakain diindikasikan untuk

anestesi lokal termasuk infiltrasi, blok
saraf, epidural, dan intratekal anestesi

Kontra Indikasi

Pada pasien dengan alergi terhadap obat golongan amino-amida dan

anestesi regional IV (IVRA)

hati-hati terhadap pasien dengan gangguan hati, jantung, ginjal,

hipovolemik, hipotensi, dan pasien usia lanjut.

PERHITUNGAN CAIRAN

Input yang diperlukan selama operasi

Cairan Maintanance (M) : (4x10) + (2x10) + (1x45) =105 26,25 : 78.75 ml/45 menit

Cairan defisit pengganti puasa (P) : lama puasa x

maintenance = 6 x 78.75 = 472.5 ml 100 ml (cairan yang
masuk saat puasa) = 372.5 ml

Cairan defisit akibat evaporasi (O) = 4 x 65 = 260 ml/jam /4

=260-65: 195 ml/jam

Cairan defisit urin dan darah selama 50 menit = urin +

darah = 0 + 100 = 100 ml

Total kebutuhan cairan selama 45 menit operasi = 78.75 +

372.5 + 195 + 100 = 746,25 ml

Cairan masuk :

Kristaloid

: 400 ml

Whole blood

Total cairan masuk : 400 ml

: -

PERHITUNGAN CAIRAN

Keseimbangan volume:

Cairan masuk cairan dibutuhkan = 400ml 100 = 300 ml

Keseimbangan kebutuhan :

Cairan masuk-kebutuhan = 400ml 746,25 ml = -346.25 ml

Perhitungan cairan pengganti darah :

Transfusi + cairan koloid + 3x cairan kristaloid = volume

perdarahan

0 + 0 + 3x = 300

3x=300

Untuk mengganti kehilangan darah 100 cc diperlukan 300 cairan

kristaloid.

Cairan masuk :

Kristaloid

: 300 ml

Whole blood

Total cairan masuk : 300 ml

: -

Keseimbangan volume:

Cairan masuk cairan keluar = 300ml 100 ml = +200 ml

Keseimbangan kebutuhan :

Cairan masuk-kebutuhan = 300-497,5 = -197,5

Perhitungan cairan pengganti darah :

Transfusi + cairan koloid + 3x cairan kristaloid = volume perdarahan

0 + 0 + 3x = 300

3x=300
Untuk mengganti kehilangan darah 100 cc diperlukan 300 cairan
kristaloid.

160
140
120
100

Axis Title

80
60
40

Keterangan:
20
operasi selesai

mulai anestesi

0
12.05 12.15

13

13.05

mulai operasi,

POST OPERATIF
-

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi

: 75 x/menit

RR

: 20 x/menit

Skor pemulihan pasca anestesi

Aktivitas = mampu menggerakkan 4 ekstremitas (2)

Respirasi = Mampu bernapas dalam dan batuk (2)

Sirkulasi = TD 20% dari nilai pre anestesi (2)

Kesadaran = sadar, siaga, orientasi (2)

Warna kulit = pucat kuning (1)

Skor Aldrette (9)

Pembahasan

Penanganan awal terhadap pasien ini adalah melakukan penilaian preoperatif

melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesa terhadap pasien menggunakan metode AMPLE yaitu menanyakan

tentang riwayat alergi, riwayat medikasi, riwayat penyakit sebelumnya (past
medical history), riwayat makan terakhir (last meal), kejadian yang dialami
oleh pasien (event). Pada saat preoperatif tanggal 20 Agustus 2016 kepada
pasien ini, didapatkan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat-obatan dan makanan. Pasien tidak memilki riwayat asthma, atopi,
maupun riwayat alergi pada keluarga. Pasien tidak sedang menjalani
pengobatan apapun, memiliki riwayat hipertensi, dan tidak memiliki riwayat
dabetes mellitus, mengorok saat tidur, kejang, nyeri dada, maupun
keterbatasan aktifitas akibat sesak. Riwayat anestesi sebelumnya belum ada.
Pasien tidak merokok maupun mengonsumsi minuman beralkohol. Pasien
terakhir makan pukul 04.00 .

Pada pasien ini dilakukan Anestesi spinal yaitu anestesi regional dengan
tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid.
Anestesi spinal juga disebut sebagai analgesi/blok spinal intradural atau
blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kutis subkutis ligamentum supraspinosum
ligamentum interspinosum ligamentum flavum ruang epidural
duramater ruang subarachnoid.

Induksi anestesi pada pasien ini menggunakan anestesi lokal yaitu

bupivacaine. Bupivakain disebut juga obat golongan amida yang digunakan
pada anestesi spinal. Obat ini menghasilkan blokade saraf sensorik dan
motorik. Larutan bupivakain hiperbarik adalah larutan anestesi lokal
bupivakain yang mempunyai berat jenis lebih besar dari berat jenis cairan
serebrospinal
(1,003-1,008).
Cara
pembuatannya
adalah
dengan
menambahkan larutan glukosa kedalam larutan isobarik bupivakain. Cara
kerja larutan hiperbarik bupivakain adalah melalui mekanisme hukum
gravitasi, yaitu suatu zat/larutan yang mempunyai berat jenis yang lebih
besar dari larutan sekitarnya akan bergerak ke suatu tempat yang lebih
rendah. Dengan demikian larutan bupivakain hiperbarik yang mempunyai
barisitas lebih besar akan cepat ke daerah yang lebih rendah dibandingkan
dengan larutan bupivakain yang isobarik, sehingga mempercepat
penyebaran larutan bupivakain hiperbarik tersebut.

Tindakan appendectomy berlangsung selama 45 menit dengan jumlah

perdarahan 100 cc. Setelah operasi, kadar oksigen diturunkan
menjadi 0% kemudian pasien di bawa ke Recovery room.

KESIMPULAN
Pada pasien ini dilakukan anestesi regional. Sesuai indikasinya,
anestesi regional dilakukan pada operasi perut kebawah termasuk
tindakan bedah apendektomi.
Untuk menjaga keadaan pasien perioperatif hingga post operatif
dalam keadaan baik maka perlu dilakukan monitoring terhadap kondisi
pasien pre operatif. Selama periopratif pun sangat diperlukan
pengawasan yang ketat terhadap tekanan darah, nadi, pernapasan,
suhu, serta saturasi oksigen.

Terima Kasih