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CASO CLINICO

KAREN ESTEFANIA GARCIA


DIEGO JAVIER GUTAMA

DATOS DE FILIACIN
Nombres: NN
Edad: 49 aos
Gnero: Masculino
Estado Civil: Casado
Instruccin: Secundaria
Profesin: Ninguna
Ocupacin: Empleado Privado
Lugar de procedencia: Cuenca
Lugar de residencia: Cuenca
Religin: Catlica
Etnia: Mestizo
Tipo de Sangre: O Rh +
Fecha de Ingreso: 01/01/2017

ENFERMEDAD ACTUAL
Personal del cuerpo de bomberos refieren que el paciente
hace aproximadamente una hora sufre accidente de trnsito
tipo colisin frontal, debido a que invade va, en el sector de
tahual. Sufriendo mltiples golpes contusos.
Presenta intenso dolor abdominal, sangrado a nivel nasal y
bucal no cuantificado. Con escala de Glasgow 15/15. Por lo
que es traido a esta casa de salud para su manejo adecuado.

ANTECEDENT
E
PATOLOGICOS
FAMILIARES

HBITOS

REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS


Presencia de celulitis en regin lateral derecha del abdomen en
el sexto da de su evolucin.

EX
AM
EN
FIS
ICO

INSPECCIN GENERAL

PIEL Y ANEXOS

CABEZA Y CUELLO

TORAX
RESPIRATORIO:

Inspeccin: trax simtrico

Palpacin: piel normotrmica, elasticidad y expansibilidad


conservada, campos pulmonares ventilados.

Percusin: claro pulmonar en ambos campos pulmonares.

Auscultacin: A la auscultacin: murmullo vesicular


conservado, no se auscultan ruidos agregados.
CARDIACO:
R1 y R2 sincrnicos con el pulso, ausencia de ruidos
agregados y soplos.

ABDOMEN
EXTREMIDADES:
Mviles, simtricas, de tono y fuerza conservada.

EXAMEN NEUROLGICO:
Paciente desorientado con escala de Glasgow de 14/15, pares
craneales sin alteraciones. Movilidad y fuerza muscular
conservada, marcha no valorada, reflejos superficiales
conservados,
sin
presencia
de
signos
menngeos.

INDICACIONES

NPO

MANTENER COLLARIN CERVICAL

MANTENER TABLA RIGIDA

KETOROLACO 60MG IV

TAC DE CRANEO

RX CERVICAL

RX DE COLUMNA DORSO LUMBO SACRA

RX DE TORAX

ECO FAST

VALORACION POR CIRUGIA

VALORACIN POR TRAUMATOLOGA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRIA HEMTICA

QUIMICA SANGUINEA

LEUCOCITOS

24.86

MONOCITOS

1.28

EOSINOFILOS

0.02

LINFOCITOS

2.29

NEUTROFILOS

21.23

BASOFILOS

0.04

INR

86

NA

135

HEMOGLOBINA

15.7

TP

13.8

3.79

HEMATOCRITO

44.9

TPT

28.7

CL

100

RECUENTO DE GLOB ROJOS

5.71

PLAQUETAS

300

TIEMPOS DE COAGULACION

UREA

46

CREATININA

1.08

ELECTROLITOS

ESTUDIOS DE GABINETE

ECO FAST: Incremento del paciente e incremento


del patrn gaseoso intestinal. Pericardio libre.
Hgado, bazo y riones sin aparente lesin focal. Se
observa lquido libre periheptico en espacio de

Rx columna vertebral cervical y toracolumbar: en

morrison periesplenico, en correderas parieto-

lo valorables de la Rx anteroposterior y lateral de la

clicas de predominio izquierda y a nivel de pelvis.

columna lumbar se observa densidad sea conservada,


alineacin vertebral conservada, altura y morfologa
de los cuerpos vertebrales toracolumbares normal. Sin
evidencia de trazos que sugieran fracturas.

LISTA DE PROBLEMAS

Emergencia, llegada por el servicio de ambulancia de los bomberos.

Accidente de trnsito.

Ruidos Hidroaereos disminuidos.

Politraumas.

Edad: 49 aos.

Abdomen rgido, dolor difuso a la palpacin con mayor intensidad en


hipogastrio.

Ansiedad por accidente sucedido.

Dolor lumbo sacro.

Choque frontal.

Equimosis periorbitaria derecha

Golpes contusos contra volante del automvil.

Desorientado en espacio y tiempo.

Dolor abdominal intenso.

Exmenes al ingreso:

Sangrado nasal con edema y bucal.

Leucocitosis (24.000) con neutrofilia.

Collarn cervical.

En ecografa: Liquido libre perihepatico en espacio de Morrison.

En ecografa: Lquido a nivel periesplenico y correderas parieto-colicas


(predominio izquierdo).

INTERCONSULTA

CIRUGIA GENERAL

INDICACIONES
NPO
CSV
COLOCAR SONDA VESICAL
SOLUCIN SALINA 2000 cc a chorro

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

VALORACIN ANESTESIOLGICA

Traumatismo cerrado de abdomen

EKG

Shock hipovolmico grado III

CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRAMITAR 2 PAQUETES DE GLOB ROJOS Y
PLASMA FRESCO CONGELADO.

TRATAMIENTO
Laparotoma exploratoria por trauma de
abdomen

Al momento de ingreso a quirfano


paciente se encuentra algico, irritable,

En el informe de ciruga general se reporta: incisin

palidez de mucosas y lechos ungueales,

supra e infra media umbilical de 20 cm, dando un

diafortico. FC de 110 por min, TA

diagnstico de trauma cerrado de abdomen,

60/40, Saturacin de 90%, FiO2 de

hemoperitoneo aproximado de 3000 cc, hematoma

21%.

que compromete regin de arteria ileoclica, trauma


heptico grado I en cara superior de lbulo derecho
de 4cm aproximadamente, perforacin intestinal a
60 cm del ngulo de treitz y apndice con fecalito.

Realizndose una revisin sistemtica,


reseccin intestinal, ileostoma y
Apendicectoma.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

EVOLUCION

EVOLUCION 1

Paciente en su primer da de hospitalizacin el paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo espacio y persona,
refiere dolor abdominal de 4/10, signos vitales estables, abdomen blando depresible, doloroso, se aprecia presencia
de RHA. Eliminacin de lquido hemtico de 600 cc a lo largo del da. Eliminacin de bolsa de ileostoma de 900
Leucocitos: 13.32, Hg 10.4, Hto 29.3, plaquetas 147, linfocitos 6,5%, neutrfilos 89.3%. Urea 45

EVOLUCION 2

Paciente en su segundo da de hospitalizacin el paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo espacio y


persona, refiere dolor abdominal de 4/10, signos vitales estables, abdomen blando depresible, doloroso, se aprecia
presencia de RHA. Eliminacin de lquido hemtico de 100 cc a lo largo del da. Eliminacin de bolsa de
ileostoma de 500

EVOLUCION 3

Paciente en su tercer da de hospitalizacin el paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo espacio y persona, refiere
leve dolor abdominal, signos vitales de TA 100/60, T 35.7, FC 82, SatO2 92%, FiO2: 21%, abdomen blando depresible,
doloroso, se aprecia presencia de RHA. Eliminacin de lquido hemtico de 130 cc a lo largo del da. Eliminacin de
bolsa de ileostoma de 900 de caractersticas normales. Cicatrizacin normal.
Leucocitos: 11.28, Hg 9.4, Hto 26.5, plaquetas 144, linfocitos 5,9%, neutrfilos 89.7%, Urea 19.

EVOLUCION 4

Paciente en su cuarto da de hospitalizacin el paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo espacio y persona, refiere
leve cefalea holocraneana, signos vitales de TA 110/70, T 36.5, FC 85, FR 20, SatO2 91%, FiO2: 21%, abdomen blando
depresible, doloroso, se aprecia presencia de RHA. Eliminacin de lquido hemtico de 200 cc a lo largo del da.
Eliminacin de bolsa de ileostoma de 1000 de caractersticas normales. Cicatrizacin normal.
Leucocitos: 11.28, Hg 9.4, Hto 26.5, plaquetas 144, linfocitos 5,9%, neutrfilos 89.7%, Urea 19.

EVOLUCION 5

Paciente en su quinto da de hospitalizacin el paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo espacio y


persona, refiere leve dolor abdominal, signos vitales estables, abdomen blando depresible, doloroso, se
aprecia presencia de RHA. Eliminacin de bolsa de ileostoma de 3000 de caractersticas normales.
Cicatrizacin normal. En evolucin favorable.

EVOLUCION 6

Paciente en su sexto da de hospitalizacin el paciente se encuentra vigil, orientado en tiempo espacio y


persona, refiere leve dolor abdominal localizado en flanco derecho, signos vitales estables, abdomen
blando depresible, doloroso, se aprecia presencia de RHA. Eliminacin de bolsa de ileostoma de 1500cc
de caractersticas normales. Cicatrizacin normal. En evolucin favorable.

REVISION
BIBLIOGRAFICA

LAPAROTOMIA POR TRAUMA

Criterios para realizar


laparotoma

Indicaciones Basadas en los


Estudios Radiolgicos:

LAPAROTOMA EXPLORATORIA

ILEOSTOMIA

INDICACIONES ILEOSTOMIA

CLASIFICACION ILEOSTOMIA

TECNICAS QUIRURGICAS
Ileostoma convencional o de Brooke:
Indicaciones: Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, procesos traumticos, poliposis familiar o
problemas oncolgicos. El drenaje es externo en una bolsa de colostoma, secreciones pastosas
constantes que contienen enzimas digestivas.
Es la mas frecuente, el extremo del leon se jala a travs de la pared abdominal, se voltea hacia atrs y
se sutura en la piel, dejando una seccin lisa, redondeada y al revs del leon como el estoma.
Comnmente en la parte inferior derecha del abdomen, en una superficie plana de piel normal y lisa.
La salida de las heces fecales no se controla.

TECNICAS QUIRURGICAS
Ileostoma convencional o de Brooke:

TECNICAS QUIRURGICAS
Ileostoma continente (bolsa abdominal):
En casos de colitis ulcerativa, poliposis familiar o problemas oncolgicos. No requiere bolsa de
recoleccin externa, en su lugar se requiere Drenar con bastante frecuencia con un tubo o catter pequeo
la bolsa interna y usar una cubierta en el estoma.
Es una variacin de la ileostoma convencional, no necesita usar una bolsa externa. Se forma doblando
sobre s misma una parte del leon para formar un depsito o bolsa dentro del abdomen. Se forma una
vlvula en forma de pezn con una porcin del leon. Varias veces al da, se coloca un tubo delgado y
suave o un catter, para drenar los desechos fuera del depsito en el estmago.

TECNICAS QUIRURGICAS

Ileostoma continente:

TECNICAS QUIRURGICAS
Reservorio ileoanal (reservorio en J o bolsa plvica):
Las bolsas plvicas tambin se conocen como reservorio en J, reservorio en W y reservorio en S,
dependiendo del procedimiento quirrgico.
La bolsa se conecta con el ano. Los residuos pasan a la bolsa, donde se almacenan. Cuando surge la
sensacin de necesidad de evacuar, las heces pueden salir del cuerpo a travs del ano. El esfnter que
se encuentra alrededor de la abertura anal debe estar intacto para evitar que la bolsa tenga fugas. La
consistencia del contenido de la bolsa plvica depende de lo que coma y beba, y se puede controlar
con medicinas. En la mayora de los casos, al menos dos cirugas son necesarias para hacer el
reservorio ileoanal o bolsa plvica.

TECNICAS QUIRURGICAS

COMPLICACIONES
Comunes de todo procedimiento quirrgico:
o Infeccin de la herida
o Trombos en las piernas que pueden viajar a los pulmones
o Problemas respiratorios
o Ataque cardacooaccidente cerebrovascular

COMPLICACIONES
Los riesgos propios de este procedimiento son:

1. Sangrado dentro del abdomen


2. Dao a rganos cercanos
3. Deshidratacin(no tener suficiente lquido en el cuerpo) si hay mucho drenaje acuoso de la
ileostoma
4. Dificultad para absorber nutrientes necesarios de los alimentos
5. Infeccin, incluyendo en los pulmones, las vas urinarias o el abdomen
6. Cicatrizacin deficiente de la herida en el perineo.
7. Tejido cicatricial en el abdomen que causa un bloqueo en los intestinos
8. Apertura de la herida.

LACERACIONES HEPATICAS
Es la lesin o traumatismo del parnquima heptico, que implica un dao
agudo:
o De naturaleza traumtica, iatrognica.
o Por lesiones penetrantes, contusas.
o Traumas abiertos o cerrados.

Epidemiologia:
Principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 aos, es vulnerable
tanto a traumatismos compresivos como penetrantes, siendo los primeros
ms frecuentes. Despus del bazo es el rgano ms frecuentemente
lesionado por traumatismos, abdominales o torcicos cerrados.
Frecuentes en trauma abdominal cerrado.

LACERACIONES HEPATICAS
Grados de lesin Heptica:
Clasificacin de Mirvis

LACERACIONES HEPATICAS
Grados de lesin Heptica:
Clasificacin de Moore

LACERACIONES HEPATICAS
TRATAMIENTO:
Tratamiento expectante:
Se observa realiza una intervencin sintomtica y de compensacin. Ya que del 50 a 80% de los traumatismos
hepticos dejan de sangrar espontneamente.
Tcnicas de imagen, permiten diagnosticar el grado de la lesin, cuantificar el hemoperitoneo y las posibles lesiones
asociadas. El tratamiento es seguro, con un porcentaje de xito superior al 80% sin mortalidad. Se disminuye el nmero
de complicaciones, la transfusin sangunea y la estada hospitalaria. La decisin de si se va o no a seguir esta actitud
va a depender de:

LACERACIONES HEPATICAS
TRATAMIENTO:
Tratamiento Quirrgico:
Indicada en un paciente inestable que no responde a la
reanimacin inicial, ante la presencia de lesiones asociadas que
sean de resolucin quirrgica y ante el fracaso del manejo
conservador.
Abordaje por laparotoma media supra e infraumbilical, se accede a
la cavidad peritoneal mediante una laparotoma subcostal bilateral,
la cual facilita una mejor exposicin del lbulo heptico derecho,
las venas suprahepticas y la cava retroheptica. La causa
fundamental de muerte en los pacientes con traumatismo heptico
que precisan intervencin quirrgica es la exanguinacin.