Injertos y Colgajos

Dr. Fabian Gonzalez V.

Residente 1ao Ciruga General
USACH 2008

Piel:
rgano ms extenso
Constituido por 3 capas:

Epidermis
Dermis
Hipodermis

Mltiples funciones:

Inmune
Barrera
Reparadora
Vascular
Comunicacin
Atencin

Injertos
Segmento de tejido
privado totalmente de
su aporte sanguneo y
del punto de unin de
su zona donante antes
de ser transferido a la
zona receptora.

Clasificacin
1.- Segn agente dador y receptor
Autoinjerto
Isoinjerto
Aloinjerto u homoinjerto
Xenoinjerto o heteroinjerto

2.- Segn composicin

Simples
Compuestos

Injertos de piel
Constituidos por epidermis y una porcin
variable de dermis:

Injertos de Piel parcial (IPP)

Descritos por Ollier-Thiersch
Formados por epidermis y cantidad variable de dermis
Subdividir en finos, medianos y gruesos (dermis: 0.2-0.45mm)

Injertos de piel total (IPT)

Descritos por Wolfe-Krause
Contiene toda la epidermis y dermis
Cantidad variable de glndula sudorparas, sebceas y folculos
pilosos

Supervivencia del injerto de piel

Depende bsicamente de la restitucin de
irrigacin, 3 fases:

1. Inhibicin plasmtica (contacto R-D)

24-48 hrs
Capa fibrina

2. Inosculacin
Alineacin de capilares entre D-R

3. Revascularizacin
5 dia

Indicaciones de injertos
Para cualquier defecto con mala vascularizacin. Forma
temporal para proteger una zona que posteriormente
precisar una cobertura ms estable.
Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total
Zonas de flexin: superficies que necesitan cuidados
especiales (inmovilizacin) para prevenir la aparicin de
contracturas.
Tratamiento de quemaduras: Los IPP son los preferidos
Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por s
sola.
Reemplazamiento de mucosas: Los IPP son los ms
utilizados para cubrir defectos de mucosas como la
faringe, nariz y vagina.

Proceso de injertar
Preparar zona receptora (ZR)

No son buenas ZR: nervios, tendones y cartlagos

Son buenas ZR: msculo, grasa, fascia, duramadre y periostio
ZR bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos y sin
hemorragia
Equilibrio bacteriano
Equilibrio sistmico

Seleccin zona dadora (ZD)

IPT: prpados, retroauricular, preauricular, supraclavicular,

antecubital, mueca, hipotenar, inguinal, subgluteo.
IPP: cara interna brazo, glteos, muslos, abdomen,dorso, cara
anterior de torax, cuero cabelludo, pierna ( ltimo recurso, cicatriza
mal)
Evitar pliegues (contacturas)
Cuidar color piel (cara)

 Toma del injerto

IPT: Mediante diseccin y desgrase de dermis
IPP: Mediante dermtomos (neumticos,
elctricos, de tambor) tambin con navajas y
cuchillos.

 Inmovilizacin y curacin del tejido

Muy importante para permitir que el injerto se
revascularice.
Fijarse en la posicin y adecuada hemostasia
Mtodos: suturados, corchetes, tela adhesiva, apsito
de Braun, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos
transparentes y VAC.

Curacin abierta: cubre con apsito tull y curar al da

siguiente
Curacin cerrada: cubierta por 4-5 das.
Curacin zona dadora

Fallas de un injerto
1- Locales:
a)Hematoma
b)Infeccin
c)Seroma
d)Mala inmovilizacin
e)Exceso de presin sobre el injerto
f) Traumatizacin
g)ZR isqumica o sucia

Fallas de un injerto
2-Generales:
a)Anemia
b)Desnutricin
c)Mesenquimopatas
d)Diabetes
e)Isquemia crnica

Homo y heteroinjertos
Homoinjerto: til grandes quemados sin zona
dadora, pero no es muy utilizado por no existir
banco de tejidos y riesgo de transmitir
infecciones.

Heteroinjertos: til como cobertura transitoria

en gran quemado

Injertos compuestos
2 o ms tipos de tejidos
Su xito (90%) depende del restablecimiento del
flujo sanguneo
Requiere ZD Y ZR bien vascularizada y tcnica
atraumtica
Limitados en tamao
ZD debe ser cerrada en forma primaria
ZD: Pabelln auricular, septum nasal y parpados

Injerto prefabricado o sustituto

cutneo
Cualquier elemento de origen natural o sinttico
que reemplace funciones cutneas.
Ideal:

Disponibilidad inmediata
Larga y fcil capacidad de almacenaje
Colocacin en un tiempo
Permanente, duradero, costo efectivo, y no txico
No inmunognico y sin riesgo de transmitir
enfermedades
Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin

Clasificacin:
Permanencia:
Transitorio y permanente

Origen:
Naturales y sintticos

Composicin:
Epidrmicos (clase I)
Drmicos (clase II)
Mixtos (clase III)

Clasificacin con aplicacin clnica

Transitorios:
Biolgicos:
Aloinjerto de piel (III) fresco, congelado, liofilizado
Homoinjerto de piel (III) cadver y donante vivo, congelados,
irradiados
Heteroinjertos de piel (III) cerdo y rana
Amnios

Sintticos:
Biobrane (I) film silicona con malla filamentosa de nylon
Oasis (III) submucosa intestinal de cerdo liofilizada
TransCyte o Dermagraft-TC (III) BIOBRANE: con fibroblastos
humanos neonatales cultivados y colgeno bovino
Apsitos activos (I) hidrocoloides, hidrogeles, transparentes

Permanentes:
Biolgicos:
Epicel (I) cultivos de queratinocitos
CSS (III) Cultured skin substitutes (queratinocitos y
fibroblastos)

Sintticos:
Alloderm (II) dermis humana acelular liofilizada
Integra (III) film de silicona, colgeno bovino y
condroitn sulfato
Dermagraft (II) malla de vicryl. No aprobado FDA
Apligraft (III) matriz bilaminar de colgeno bovino
Composite cultured skin (CSS) (III) matriz bilaminar
de colgena bovino

COLGAJOS
Consiste en tejido celular subcutneo y piel
que se trasplanta desde una parte del
cuerpo a otra, provisto en todo momento
de un pedculo vascular o punto de unin
al organismo con fines de nutricin.
Un colgajo a diferencia de un injerto lleva
consigo un aporte vascular que debe ser
capaz de mantener la irrigacin del tejido.

TERRITORIOS
Territorios Anatmicos:
Corresponde al territorio de perfusin
normal
en reposo de la arteria antes de que se
levante
el colgajo.
Territorio Anatmico

TERRITORIOS
Territorios Dinmicos:
Consiste en la vascularizacin de un
territorio vecino anastomtico cuyo pedculo
se ha seccionado, por ejemplo, durante la
diseccin de un colgajo.

Territorios Dinmicos

TERRITORIOS
Territorios potenciales:
Son territorios ms lejanos que
perfundidos si la riqueza
anastomticas lo permite.

podrn ser
de redes

Irrigacin de la piel
Plexos cutneos:

Cutneo (subepidrmico y drmico)

Subcutneo (subdrmico y subcutneo)
Fascial (pre y subfascial)

Arterias
A. segmentaria (aorta)
A. perforante (segmentaria)
Musculocutnea / indirecta
Septocutnea / directa

A. cutnea (perforante)

Clasificacin de los colgajos

1- Segn vascularizacin
A. musculocutnea como principal (indirecto)
Aleatoria o random: la perforante cae al azar en la base
anatmica del colgajo. Ej: Limberg
Axial: la perforante viene desde una A. muscular axial. Ej:
TRAM (msculo cutneo de recto abdominal transverso)

A. septocutnea (directo)
Aleatoria o random: la perforante cae al azar. Ej: cruzado de
dedo
Axial: irrigacin desde una arteria paralela a la piel en celular
subcutneo. Ej: inguinal

2-Segn movimiento:
Locales (zona dadora adyacente al defecto)
Avance: se mueve directamente al defecto, sin
movimientos laterales ni punto de pivote. (VY, YV,
MONO Y BIPEDICULADO)
Pivotes:
Rotacin: rota en torno a punto pivote para cubrir
defecto (semicircular)
Transposicin: se mueve lateralmente saltando una
porcin para cubrir un defecto adyacente (rectangular,
bilobulado, zetoplastia, limberg)
Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir
defecto cercano, pero no adyacente (digital de Littler)

Colgajos deslizamientos o avance

colgajo de interpolacin
con pedculo subcutneo
Diseo A-T en zona temporal

Colgajos Locales segn el movimiento

Colgajos de rotacin O-Z

Colgajos Limberg

Desplazamiento (transposicin)
tejido para cubrir defecto primario.

Diseo bilobulado nariz.

Colgajo en isla subpalpebral

Diseo en Ala Nasal

 Distantes:
Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse,
requieren de 2 tiempo para dividir colgajo (1-3
semanas)
Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden
aproximarse. Se eleva un colgajo en forma de tubo en
varias etapas.
Libres o microquirrgicos: nexo vasc. Interrumpido en
ZD y restablecido en ZR

Segn composicin
Simples:

C. cutneo
C. fascial
C. muscular

Compuestos:

C. musculocutneo
C. fasciocutneo
C. osteomiocutneo

C. especializados: nervio, msculo Funcional,

tendn, hueso, etc.

Indicaciones de colgajo
No es posible el cierre 1 y el injerto resulta poco
adecuado
Reconstruccin de cara, ms esttico y Funcional.
Cobertura de elementos nobles (hueso, tendones,
articulaciones)
Cobertura de lceras por presin
Reconstruccin oncolgica
Cobertura de regiones con escasa irrigacin
(osteomielitis)
Cobertura elementos protsicos (vasculares,
osteosntesis)

Supervivencia de un colgajo
Siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigacin
aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales
Importante distinguir la base anatmica (entra aporte) de la
base vascular (plexos)
Manipulacin del ambiente fsico; humedad, calor,
isquemia intermitente, terapia hiperbrica.
Frmacos: anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes
plaquetarios (ms usados, sin estudios clnicos)

Fracaso de un colgajo
F. Intrnsecos: se relaciona al aporte
sanguneo propiamente tal. Influye el
tiempo de isquemia (C. libres)
F. extrnsecos:
Errores en la curacin y posicin del colgajo
Tensin en el cierre de la herida y torsin del
pedculo vascular
Hematoma o infeccin
Errores en la anastomosis vascular (C.libres)

 C. pediculado: la falla es distal y tarda,

requiere manejo conservador, se origina por
un diseo inadecuado, por compresin,
cierre a tensin o pedculo pndulo.
C. libre: la falla es total e inmediata (24 hrs)
por error anastomtico

Colgajos fasciocutaneos
Descritos 1981 por Beng Ponten (Suecia)
como los supercolgajos, ya que permiten
aumentar la circulacin al incluir la fascia
Estn irrigados por arterias directas e
indirectas
Se incluyen: C. fasciales, adiposos,
adipofasciales y fasciocutneos

Clasificacin segn irrigacin

Segn carmack-lamberty
a)
b)
c)
d)

Vasos perforantes mltiples

Vasos perforantes solitario
Vasos perforantes segmentarios
Osteo-musculo-fascio-cutneo

 Segn Nahai-Mathes
a)Vaso perforante cutneo directo (axial)
b)Vaso perforante septocutneo
c)Vaso perforante miocutneo

Equivalencia A=C, B=A, C=B

Colgajos musculares y musculocutneo

Clasificacin segn irrigacin

Mathes-Nahai
1. Pedculo dominante nico ej. tensor fascia lata

2. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo,

trapecio)

3. Dos pedculos dominantes ( glteo mayor, recto

abd)

4. Pedculos segmentarios
mltiples (sartorio,
tibial anterior)

5. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal

ancho, pectoral mayor)

 Colgajos microquirrgicos: Colgajo en el cual el

nexo vascular es interrumpido en la ZD para ser
transferido a la ZR donde dicho nexo es
restablecido mediante tcnicas microvasculares.
xito depende:

Cirujano
Instrumental y suturas
Medios de magnificacin: lupa o microscopio
Anastomosis: T-T, T-L, injertos venosos
Edad, tabaco, patologa asociada
Tiempo de isquemia: piel, sc y fascia (6 hrs) msculo (2
hrs) hueso (3 hrs)

Colgajos musculares ms frecuentes

Pedculo
Occipital, auricular
posterior, tiroidea y
supraescapular.

Usos

Temporal profunda
anterior y posterior

Cobertura de orbita, boca y

mandbula.

Pectoral

Toracoacromial,
torcica lateral,
mamaria,
intercostales

Glteo mayor

Gltea superior e
inferior

Colgajo
Estrenocleidomastoideo

Temporal

Dorsal ancho

Toracodorsal,
perforantes de
intercostales
posteriores

Cobertura de cuello anterior y

posterior, cara inferior, boca.

Cobertura de cuello, esternn,

axila, hombro. Colgajo funcional
y libre
Cobertura de sacro, isquium,
trocnter.
Cobertura de cabeza, cuello,
trax. Reconstruccin mamaria.
Msculo funcional y libre

COLGAJO
Braquioradial

Recto abdominal

Gracilis (recto int.)

Bceps femoral
(Hamstring)

Recto anterior del

muslo (recto
femoral)
Tensor fascia lata

PEDCULO
USOS
Radial recurrente, radial
Colateral y ramas musculares

Epigstrica superior e inferior cobertura de trax, abdomen

ingle, perin.
Reconstruccin
mamaria
Circunfleja femoral medial,
cobertura de abdomen, ingle,
Ramas de femoral superficial
perin, isquion. Reconstruccin
anal. Colgajo libre.
Femoral profunda, ramas menores
cobertura de isquion,
De la femoral profunda y gltea inferior
trocnter y muslo anterior

Circunfleja femoral lateral y femoral

Superficial ingle, perineo, isquion

cobertura de abdomen inferior,

Circunfleja femoral lateral

cobertura de abdomen, ingle, perineo,
trocnter, isquion, sacro, colgajo libre
Sural lateral y medial
cobertura de muslo inferior,
rodilla,
tercio proximal pierna
Popltea, tibial posterior y peronea
cobertura tercio medio de
pierna

Gastrocnemio

Soleo

cobertura de brazo, codo y

antebrazo

Aplicaciones regionales
Cabeza y cuello

Msculo orbicularis oris

Msculo temporal
Esternocleidomastoideo
Platisma
Pectoral mayor
Trapecio
Dorsal ancho

Mamas
Dorsal ancho
Recto abdomen

Mediastino, pared
torcica y cavidad
pulmonar
Pectoral mayor
Dorsal ancho

Abdomen

Recto del abdomen

Oblicuo externo
Dorsal ancho
Tensor de la fascia lata
Recto femoral

 Extremidad superior

Trapecio
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Braquiorradial (distal)

Extremidad inferior

Ingle y perin

Gastrocnemio
Soleo
Sartorio

Sartorio
Gracilis
Tensor de la fascia lata
Recto del abdomen
Glteo mayor

Flexor corto de los dedos

Abductor del primer dedo
Abductor del quinto dedo

Pie

 Ulceras por presin

Glteo mayor
Tensor de la fascia lata
Gracilis
Hamstring

Complicaciones

Seroma.
Hematoma.
Necrosis cutnea superficial.
Dehiscencia de la herida.
Inadecuada cobertura del
defecto.
Infeccin.
Prdida parcial del colgajo.
Prdida completa del
colgajo

Gracias