Anda di halaman 1dari 82

LAPORAN KASUS

EDEMA PARU AKUT, CONGESTIVE HEART FAILURE,


ATRIAL FIBRILASI RAPID VENTRICULAR RESPONSE,
OMI ANTEROSEPTAL, TB PARU KASUS BARU dengan
INFEKSI SEKUNDER
OLEH :
GAMA NATAKUSUMAWATI
PRISA DWI CAHMI
YOHANES MALINDO
MUHAMMAD RHEZA
PEMBIMBING :
dr. RUCHANIHADI, Sp.PD

PENYAJIAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 53 tahun
Alamat : Dusun Guntur, Kec. Sui. Raya
Kepulauan Kabupaten
Bengkayang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 17 Oktober 2016 pukul
10.59 WIB
Tanggal pemeriksaan : 18 Oktober 2016 pukul
13.00 WIB

Keluhan utama

Sesak Nafas

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan
sesak nafas yang dirasakan
sejak 3 bulan SMRS. Sesak
dirasakan memberat sejak 1
hari SMRS dan tiba-tiba sangat
memberat 3 jam SMRS. Sesak
seperti perasaan tenggalam.

Keluhan awalnya dirasakan


hilang timbul terutama saat
beraktivitas berat seperti
saat menebas rumput di
halaman, namun kemudian
memberat dengan berjalan
jalan ringan di sekitar rumah
seperti ke toilet pasien mulai
mengeluhkan sesak

3 jam sebelum masuk rumah sakit


pasien mulai merasakan sesak yang
tiba-tiba sangat memberat dan
keluhan sesak tersebut tidak
menghilang walaupun sudah
dibawa baring setengah duduk
atau duduk. Menurut pasien biasanya
keluhan sesak berkurang saat duduk
atau berbaring setengah duduk.

Pasien mengeluh kadangkadang sering terbangun


di malam hari karena
sesak. Pasien mengaku
tidur dengan 3-4 bantal
untuk mengurangi sesak
di malam hari. Pasien
mengatakan adanya keluhan
keringat dingin saat sesak

Pasien juga mengeluh nyeri dada


sebelah kiri, menurut pasien
keluhan ini bersamaan dengan
keluahan sesak. Keluhan tersebut
tidak dapat ditunjuk oleh pasien.
Menurut pasien, keluhan nyeri dada
dirasakan menjalar ke punggung
atas dan juga dirasakan tembus
punggung belakang namun, tidak
menjalar sampai ke lengan maupun
jari-jari tangan kiri.

Sifat nyeri dada seperti tertimpa beban


berat, Nyeri tersebut berlangsung kurang
lebih 20-30 menit dan dipengaruhi
oleh aktivitas berat, tidak dipengaruhi
oleh perubahan posisi tubuh. memberat
biasanya dengan aktivitas seperti
menebas rumput dan diperingan dengan
istirahat. Pasien juga mengeluh dada
terasa berdebar-debar. tidak sertai
dengan rasa panas di dada ataupun rasa
pahit di daerah mulut. Keluhan seperti
sendawa disangkal oleh pasien.

pasien mengeluh bengkak pada


kedua kaki yang mulai dirasakan
sejak 3 minggu SMRS. Keluhan
bengkak pada wajah, tangan, kaki, dan
perut disangkal pasien. Keluhan
kuning disangkal, BAB hitam atau petis
disangkal pasien. Keluhan gangguan
saluran kencing atau infeksi saluran
kencing disangkal pasien. Perubahan
volume kencing menjadi lebih
sedikit disangkal oleh pasien.

pasien juga mengeluh adanya


batuk yang sudah dirasakan
sejak 7 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Batuk berdahak,
berwarna putih terkadang
berwarna hijau. Pasien juga
mengeluhkan adanya demam
hilang timbul, membaik
dengan pemberian parasetamol.
Keluhan keringat malam dan
penurunan nafsu makan juga

Menurut keluarga, pasien sering


batuk dan mengeluarkan dahak
berbusa namun terkadang
bercampur bercak-bercak darah
yang berwarna merah muda
tetapi kadang-kadag berwarna
merah segar.

Menurut keluarga pasien, pasien juga


mengalami penurunan berat
badan selama sakit batuk batuk ini,
berat badan terakhir pasien tidak
tahu, namun baju yang digunakan
terasa longgar. Menurut pasien
tidak pernah mengkonsumsi obat
TBC ataupun mengkonsumsi obat
yang membuat kencing berwarna
seperti teh.

Riwayat penyakit Dahulu


Riwayat keluhan serupa sebelumnya
disangkal
Riwayat nyeri dada sebelumnya
disangkal
Riwayat hipertensi positif
Riwayat diabetes militus tidak
diketahui
Riwayat penyakit paru-paru
disangkal pasien
Riwayat penyakit ulu hati di sangkal

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat keluhan serupa di keluarga
disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis, kolesterol tinggi,
asam urat tinggi tidak diketahui oleh
pasien ataupun keluarga

Riwayat pekerjaan dan


kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaaan makan
makanan berkolesterol atau berlemak
Pasien tidak memiliki kebiasaan minum
jamu-jamuan
Pasien memiliki kebiasaan jarang
berolahraga
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
mengkonsumsi obat-obatan antinyeri jangka
panjang maupun minum obat-obatan seperti
antibiotik dalam jangka waktu lama.

Pasien memiliki kebiasaan makan


makanan asin, asam maupun pedas.
Pasien memiliki riwayat merokok
sejak muda namun sudah 4 bulanan
ini pasien berhenti. Dalam 1 hari
pasien merokok 1-2 rokok gulung.
Pasien juga memiliki riwayat sering
mengkonsumsi kopi sejak lama, 1 hari
pasien mengkonsumsi 1 gelas kopi.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Pemeriksaan tanda vital pada tanggal 18
oktober 2016
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Habitus : Astenikus
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 118 kali per menit, non
reguler, isi cukup, equal,
kuat
angkat

Frekuensi Napas : 30 kali per


menit,
reguler
Suhu
: 37,8oC
Berat badan
: 44 kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT
: 17,6 kg/m2
Status gizi
: Kurang

Kulit
warna kulit sawo matang, sianosis (-),
pallor (-), spider nevi (-), Venektasi (-),
lembab (-), kering (+), ruam (-), bekas
luka (-), tattoo (-), memar (-), purpura
(-), ptekiae (-), skuama (-)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris,


nyeri tekan (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva
(-/-).
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (+), lidah kotor (-),
faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher
Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk
(-), deviasi trakea (-), pembesaran
tiroid (-), tekanan JVP 5+5 cmH20
tidak dipengaruhi oleh respirasi,
refleks hepatojugular (+).
Torak : Pelebaran sela iga (-), spider
nevi (-), nyeri tekan (-), venektasis (-)

Paru
Inspeksi :
Statis : Bentuk normal, simetris, pelebaran sela
iga (-)
Dinamis : Pergerakan dada simetris, penggunaan otot
bantu napas (+) intercostal dan subcostal
Palpasi : Fremitus taktil pada kedua lapang paru
teraba menurun pada lapang paru sebelah kanan
Perkusi : Redup pada lapang paru sebelah kanan
Auskultasi : Suara napas dasar vesikular (+/+),
Rhonki (+/+) tidak simetris antara kedua paru,
wheezing (- /-)

Jantung
Inspeksi
: Ictus kordis terlihat pada SIC VI 2 jari
ke
arah lateral dari linea midklavikularis
sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC VI, 2 jari ke
arah
lateral dari linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC IV linea midsternal dekstra
Batas atas jantung : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : SIC VI linea axillaris anterior
sinistra
Auskultasi : S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), distensi (-),
caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Perkusi : Pekak hepar di kuadran kanan
atas, timpani pada kuadran
abdomen lainnya, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium
(+), murphy sign (-), defans
muskuler (-), hepar maupun
limpa tidak teraba

Ekstremitas : pitting oedema


pada kedua
ekstremitas
bawah, sianosis (), pallor
(+), CRT < 2 detik ,
akral
hangat (-), Nodul
subkutis (-),
deformitas (-),
Palmar Eritem
(-)
Kateter Urin : Warna urin kuning
jernih, volume 600 cc/12 jam

Pitting edema ekstremitas

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Hematologi Rutin (17 oktober 2016)


Hemoglobin
: 10,8 g/dL (11,7 -15,5
g/dL)
Hematokrit : 30.5 % (40-52%)
Leukosit : 12.200 /uL (3.600-11.000 /uL)
Trombosit
: 178.000 /uL (150.000440.000/ uL)
Eritrosit : 4,56/L (3,8-5,2 /uL)
Golongan darah : O

Irama : Sinus
Frekuensi : 132 x/menit
Regularitas : Ireguler
Aksis : Normoaksis
Interval PR : Memendek ( < 3 kotak kecil)
Interval QRS : Menyempit ( 1 mm)
Gelombang P: < 2,5 mm
Gelombang Q : Q Patologis V1-V3

Segmen ST :
Elevasi (-)
Depresi (-)
Memendek (lead V4-V6)
LAH (-), RAH (-), LVH (-), RVH (-)
Poor R eve progressions (-)
RBBB (-), LBBB (-), VES (-), Tall T (-)
Kesan : Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikular
Respons
Old Miokard Infark anteroseptal

Foto thorax PA
Trakea tak tampak deviasi,
Cor: CTR > 50%, apeks melebar ke laterokaudal
Pulmo : corakan vaskular kasar, tampak infiltrate
pada parakardial kanan
Sudut costofrenikus kanan tumpul dan kiri lancip
Diafragma sulit dinilai
Kesan : Kardiomegali
Efusi Pleura kanan
Bronkopneumonia

Diagnosis Kerja
Edema Paru Akut
Congestif Heart Failure
Diagnosis Anatomis : Left Ventricular
Hypertrophy
Diagnosis Etiologis : Coronary Artery Diseases
dan Hipertensi
Diagnosis Fungsional : CHF fungsional NYHA
kelas
IV
Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response
OMI anteroseptal
TB Paru kasus baru dengan infeksi sekunder
(bronkopneumonia)

Saran
Pemeriksaan Ureum creatinin SGPT
SGOT

Sputum BTA

Sputum BTA S/P/S : +/+/


+

Tatalaksana

Non Medikamentosa :
O2 2-4 lpm
Tirah baring posisi semi fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari dan tinggi protein 100
gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Pro ICU
Medikamentosa
Inf. Nacl 0,9% 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam

PO:
Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
Digoxin tab 1 x 0,25 mg
Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 32 mg
Paracetamol 3 x 1 tab
Isoniazid tab 1 x 300 mg
Rimpafisin tab 1 x 450 mg
Pirazinamid tab 1 x 1000 mg
Etambuthol tab 1 x 1000 mg
Vit B6 tab 1 x 1 tab
Ambroxol 3 x tab

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

Pasien, perempuan, 53 tahun


dengan sesak napas akut

Suatu istilah yang


menggambarkan suatu
persepsi subjektif mengenai
ketidaknyamanan bernapas
yang terdiri dari berbagai
sensasi yang berbeda
intensitinya

Pendekatan klinis sesak napas akut

Penyebab sesak napas akut

Asma
CHF

Penyebab tersering
sesak napas akut

PPOK
Pneumon
ia
Iskemik
kardiak
psikogeni
k

Lebih
cenderung
akibat
cardiac
disease

Penyebab tersering
sesak napas akut

CHF
Iskemik
kardiak

sesak napas yang tiba


tiba sangat memberat 3
jam SMRS disertai adanya
perasaan seperti
tenggelam
Kecurigaan edema paru
akut
Bisa diakibatkan oleh
CHF, iskemik miokard,
anemia, hipertensi,

Edema paru
akut adalah
akumulasi
cairan di
intersisial
Defini dan
alveolus
si:
paru yang
terjadi
secara
mendadak

Mekanisme edema paru


Membran kapiler alveoli

perpindahan cairan
dari darah ke
ruang interstitial
/alveoli yang
melebihi jumlah
pengembalian
cairan ke dalam
pembuluh darah
dan aliran cairan
ke sistem
pembuluh limfe

Sistem limfatik

1. Tekanan
negatif pada
intertitial
peribronkial
dan
perivaskuler

2.
Peningkatan
interstitium
alveolar

3. Cairan
menjadi
sering
meningkat
karena
pompa
limfatik >>

4. kapasitas
saluran limfe
>> maka
akan terjadi
edema

Klasifikasi

1. Ketidakseimbangan
Starling force
Peningkatan tekanan vena
pulmonalis
Penurunan tekanan onkotik
plasma
Peningkatan negativitas dari
tekanan interstitial

2. Gangguan permeabilitas
membran kapiler alveoli:
(ARDS = Adult
Respiratory Distress
Syndrome)

3.Insufisiensi sistem
limfe

Edema paru kardiogenik


Edema paru kardiogenik atau edema
volume overload terjadi karena
peningkatan tekanan hidrostatik dalam
kapiler paru yang menyebabkan
peningkatan filtrasi cairan transvaskular
Edema paru akut kardiogenik ini merupakan
bagian dari spektrum klinis Acute Heart Failure
Syndrome (AHFS). AHFS didefinisikan sebagai
munculnya gejala dan tanda secara akut yang
merupakan sekunder dari fungsi jantung yang
normal
Edema parutidak
kardiogenik
ditandai

dengan transudasi cairan dengan


kandungan protein yang rendah ke
paru akibat terjadinya peningkatan
tekanan di atrium kiri dan sebagian
kapiler paru

Edema Paru Kardiogenik

Stadium

Stadiu
m1

Distensi dan pembuluh darah kecil paru yang


prominen akan memperbaiki pertukaran gas di
paru dan sedikit meningkatkan kapasitas difusi
gas CO
Sesak nafas saat aktivitas, ronkhi

Stadiu
m2

Edema paru interstitial


Batas pembuluh darah paru menjadi kabur,
demikian pula hilus juga menjadi kabur dan
septa interlobularis menebal (garis Kerley B),
Takipnea

Stadiu
m3

Edema alveolar
Pertukaran gas sangat terganggu, terjadi
hipoksemia dan hipokapnea

Diagnosis
Riwayat sakit jantung
Gejala gagal jantung kronis

Anamnesis

Batuk-batuk dan seperti seseorang yang akan


tenggelam

Pemeriksaan

fisik

Takipnea
Ortopnea
Takikardia
Pink frothy sputum
JVP menigkat
Ronkhi, wheezing
Gallop
Edema perifer

Perbedaan Kardiogenik dan Non


Kardiogenik

Gambaran radiologis secara teori

Radiologi

Algoritma untuk Differensiasi Klinis Antara Edema Paru


Kardiogenik dan Non Kardiogenik

CHF

Hipertensi

Iskemik
kardiak
Kemungkinan sesak napas
pada pasien

Atrial fibrilasi

TB Paru

Bronkopneumo
nia

Anemia

Gagal jantung adalah


ketidakmampuan jantung
untuk memompakan
darah dalam jumlah yang
memadai untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh atau
kemampuan tersebut
hanya dapat terjadi
dengan tekanan
pengisian jantung yang
tinggi atau keduaduanya.

PATOFISIOLOGI

Tahapan Gagal Jantung berdasarkan


struktural dan kerusakan otot jantung.

Memiliki risiko tinggi


mengembangkan gagal
jantung. Tidak ditemukan
Stage A
kelainan struktural atau
fungsional, tidak terdapat
tanda/gejala.
Secara struktural terdapat
kelainan jantung yang
dihubungkan dengan gagal
Stage B jantung, tapi tanpa
tanda/gejala gagal jantung.

Stage C

Gagal jantung bergejala


dengan kelainan struktural
jantung.

Secara struktural jantung


telah mengalami kelainan
berat, gejala gagal jantung
Stage D
terasa saat istirahat walau

Beratnya gagal jantung berdasarkan gejala dan


aktivitas fisik.(NYHA)

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Aktivitas fisik tidak


terganggu, aktivitas yang
umum dilakukan tidak
menyebabkan kelelahan,
palpitasi, atau sesak nafas.
Aktivitas fisik sedikit
terbatasi. Saat istirahat
tidak ada keluhan. Tapi
aktivitas fisik yang umum
dilakukan mengakibatkan
kelelahan, palpitasi atau
sesak nafas.
Aktivitas fisik sangat
terbatasi. Saat istirahat
tidak ada keluhan. Tapi
aktivitas ringan
menimbulkan rasa lelah,
palpitasi, atau sesak nafas.
Tidak dapat beraktivitas
tanpa menimbulkan
keluhan. Saat istirahat
bergejala. Jika melakukan

Klasifikasi Killip

Tabel Klasifikasi beratnya gagal jantung pada kontek Infark

Miokard Akut

Stage I

Tidak terdapat gagal jantung. Tidak terdapat tanda


dekompensasi jantung. Prognosis kematian

sebanyak 6%
Stage II Gagal jantung. Terdapat : ronkhi, S3 gallop, dan
hipertensi vena pulmonalis, kongesti paru dengan
ronkhi basah halus pada lapang bawah paru.
Stage

Prognosis kematian sebanyak 17%


Gagal jantung berat, dengan edema paru berat dan

III

ronkhi pada seluruh lapang paru. Kilip P rognosis

Stage

kematian sebanyak 38%


Shock Kardiogenik. Pasien hipotensi dengan SBP

IV

<90mmHg, dan bukti adanya vasokontriksi perifer


seperti oliguria, sianosis, dan berkeringat.

Diagnosis
Kriteria Mayor:
Dispnea nokturnal paroksismal
atau ortopnea
Distensi vena leher
Rales paru
Kardiomegali pada hasil
rontgen
Edema paru akut
S3 gallop
Peningkatan tekanan vena pusat >
16 cmH2O pada atrium kanan
Hepatojugular reflux
Penurunan berat badan 4,5 kg
dalam kurun waktu 5 hari sebagai
respon pengobatan gagal jantung

Kriteria Minor:
Edema
pergelangan
kaki bilateral
Batuk pada
malam hari
Dyspnea on
ordinary
exertion
Hepatomegali
Efusi pleura
Takikardi
120x/menit

Kondisi high
risk dgn
indikasi
wajib
Gagal
jantung
Paska AMI
Resiko PJK
DM
GGK
Paska
stroke

Obat yang dianjurkan


diuret b ACEI ARB CCB

AA

JNC 8

Pengobatan Atrial Fibrilasi dengan


gagal jantung
Untuk kendali laju jantung sebaiknya
digunakan bet blocker dan bila perlu
dapat ditambahkan digitalis
Amiodaron satu-satunya yang dapat
digunakan sebagai pengendali
jangka panjang pada pasien gagal
jantung functional class III-IV

Pada kondisi gagal jatung akut terapi


kendali laju dengan pemberian
digoksin 0,25-0,5 mg intravena.
Pemberian dengan bolus selama 2
menit yang diencerkan dalam larutan
isotonis 10 cc dapat diulang 4 jam
setelah pemberian pertama dengan
dosis 1,5 mg per 24 jam

P
A
T
O
G
E
N
E
S
I
S

KATEGORI 1

TATALAKSAN
A
KATEGORI 2

Tahap

Tahap

Intensif

Lanjutan

Tiap hari

3 kali

Berat

selama 56

seminggu

Badan

hari

selama

RHZE

16 minggu

(150/75/400/

RH

275)

(150/150)
2 tablet 2

30-37 kg

2 tablet 4 KDT

38-54 kg

3 tablet 4 KDT

55-70 kg

4 tablet 4 KDT

71 kg

5 tablet 4 KDT

Berat
badan

30-37 kg

KDT
3 tablet
2KDT
4 tablet 2
KDT
4 tablet 2

38 54 kg

55 70 kg

KDT
71 kg

Tahap
Lanjutan
3 kali
Tahap Intensif tiap
semingg
hari
u
RHZE
RH
(150/75/400/275) + S
(150/150
)+E
(275)
Selama 56
Selama 28 Selama 20
hari
hari
minggu
2 tab 4 KDT
2 tab 2
+ 500 mg
2 tab 4
KDT
Streptomisin
KDT
+ 2 tab
inj
Etambutol
3 tab 4 KDT
3 tab 2
+ 750 mg
3 tab 4
KDT
Streptomisin
KDT
+ 3 tab
inj
Etambutol
4 tab 4 KDT
4 tab 2
+ 1000 mg
4 tab 4
KDT
Streptomisin
KDT
+ 4 tab
inj
Etambutol
5 tab 4 KDT
5 tab 2
+ 1000 mg
5 tab 4
KDT