1008114310

D EFIN O V TA C S A M ETA

Identitas Pasien
Nama
: Tn. N
JK
: Laki-laki
Umur
: 46 tahun
Alamat : Kulim
Masuk RS : 25 November 2014
Pemeriksaan : 25 November 2014

AN AM N ESIS
Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri sejak 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam SMRS, pasien mengeluhkan nyeri dada disebelah kiri,
nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri menjalar ke lengan
kiri, ke punggung dan ke rahang, nyeri dirasakan lebih dari 30
menit dan tidak hilang di bawa istirahat, pasien lebih suka
duduk untuk mengurangi nyeri, biasanya nyeri timbul disertai
sesak nafas disaat pasien beraktivitas seperti mengangkat
barang-barang ditempat kerja, namun nyeri berkurang jika
dibawa beristirahat, namun nyeri kali ini dirasakan pasien tidak
hilang walaupun dibawa istirahat.
Mual (+), Muntah (-) berkeringat(+)
Kemudian pasien langsung berobat ke RSUD Arifin Achmad

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat sakit jantung 6

tahun yang lalu, dan

sering mengeluhkan nyeri
dada setiap aktivitas
namun berkurang saat
istirahat dengan durasi
nyeri 5 menit.
Riwayat hipertensi tidak
diketahui pasien.
DM(-)
Asma (-)

Riwayat penyakit

hipertensi tidak
diketahui pasien
Riwayat DM (-)
Riwayat asma (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial

Ekonomi, dan kebiasaan
Security
Riwayat merokok (+)
Alkohol (-)

P EM ER IK SA A N FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 370C aksila
BB : 80
TB : 170
BMI : 27,68

K epala dan Leher

Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Pembesaran KGB (-)
JVP tidak meningkat

Thoraks Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan kiri
Palpasi : vokal fremitus simetris kanan kiri
Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vessikuler (+/+), Ronkhi basah basal paru (-/-),
wheezing (-/-)
Thoraks Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas jantung kiri SIK V 1 jari lateral linea
mid clavikula sinistra
batas jantung kanan SIK V linea sternal
dekstra
Auskultasi : s1 dan s2 reguler. Murmur(-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, scar (-)
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Perkusi: Timpani ,shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas
atas oedem (-/-)
bawah oedem (-/-)
akral hangat, capillary refill time < detik,
sianosis (-)

Darah Rutin

Kimia Darah

Leukosit : 12,800

g/ul
Hb: 16.3 g/dl
Ht: 48,6%
PLT: 204x103/ul

Glu: 145 mg/dl

CKMB: 29 mg/dl

EKG

Iram a
: Sinus rythem
HR
: 100 kali/ m enit
Regularitas
: Regular
Aksis
: LAD
M orfologi
: ST elevasidiII, III,aVf, Q pataolgis II, III, aVf
Kesan

: infark inferior akut, old infark inferior

Rencana pem eriksaan

Profil lipid
Rontgen thoraks

D aftar m asalah
1. STEMI inferior akut, old infark inferior

Tatalaksana
Non farmakologis
Bed rest

Farmakologis
O2 4 Liter
Aspilet 1x 160mg
Nitrat 1x 5 mg
Klopidogrel 1x300 mg
Morpin jika nyeri tidak berkurang dengan nitrat