Presentasi Kasus

Skizofren paranoid

P E M B I M B I N G : D R . T I T I S D I A H B U D I N I N G WAT I , S P K J
OLEH : ARIEF RACHMAN/ 1102 01104 4

Identitas Pasien
Nama

: Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 33 tahun
Tanggal Lahir : 1 September 1982
Alamat : Jl. Cempaka V No. 15, B RT 013/001 Cempaka Putih
Jakarta Pusat
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama : Kristen katolik
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 9 November 2015

Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 1,2,3 Desember 2015

Pasien mengaku tidak tau sebab diantar ke RSPAD,

pasien mengatakan hanya kurang tidur
Alloanamnesis pada tanggal 5 Desember 2015
dengan Ibu R, Ibu pasien di Pavilliun Amino
Datang dengan keluhan pasien ingin memukul
ibunya
Ibu pasien mengatakan jika pasien tidak mengalami
perubahan. marah-marah, tidak mau minum obat,
tidak mau merawat diri, dan sulit tidur.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang diantar oleh ibu pasien. Ibu pasien

mengatakan jika pasien tidak mengalami perubahan.

Setelah 3 kali perawatan di RSPAD. Pasien masih
suka marah-marah bahkan ingin memukul ibunya.
Setiap kali pasien ingin dibawa ke RSPAD Gatot
Soebroto pasien selalu menolak dan mengamuk.
Menurut ibunya pasien terkadang menyendiri,
berbicara sendiri, tertawa sendiri dan tidak dapat
tidur.

Riwayat Gangguan sebelumnya

10 Tahun SMRS
(2005)
Setelah ayahnya meninggal
dunia. Perubahan pertama
kali ditunjukan saat sedang
mengerjakan tugas akhir
saat masa kuliah. Pasien
sering tidak masuk kuliah,
dan tidak mengerjakan
tugas akhir hingga
dikeluarkan dari kampus.

6 Bulan SMRS

5 Bulan SMRS

Pasien terjatuh saat

berolahraga di apartemen
kakaknya
Pasien mengalami
dislokasi siku kanan
Pasien menjadi
menyendiri, selalu
mengeluhkan tangannya,
dan selalu berusaha
membuka bebatnya.
Pasien suka mengurung
diri di kamar, mematikan
lampu, dan berbicara
sendiri. Pasien juga tidak
mau makan dan mandi.

pasien diajak untuk kontrol

ke dokter ortopedi, pasien
mengamuk dan
mengancam akan
membunuh ibunya, dan
memukul ibunya. Pasien
lalu dirujuk ke RSPAD
Gatot Soebroto.

9 November 2015
pasien tiba-tiba berlari kearah
tembok dan menghantamkan sikut
tangan kirinya berkali-kali sehingga
menyebabkan siku tangan kirinya
patah
Selama masa perawatan pasien
terrlihat suka berbicara, tertawa
sendiri dan tidak bisa diam. Saat
pertama kali ibu pasien menjenguk,
pasien mengatakan bahwa dia
mendegar suara-suara dan melihat
ada tentara yang sedang dibakar.
Pasien mengatakan bahwa ia sering
melihat bayangan hitam di sekitar
rumah sakit. Pasien merasa bahwa
bayangan tersebut mengganggu
pasien.

Pasien ingin memukul ibunya

Pasien masih mudah marah, tidak
mau minum obat, dan sulit tidur.
Pasien menolak dan mengamuk
untuk berobat kembali ke RSPAD
Pasien telah melakukan perawatan 3
kali selama 6 bulan

Riwayat Medik Umum

Pasien mengalami dislokasi siku kanan 6 bulan

SMRS dan fraktur siku kiri saat 5 bulan SMRS di

Pavilliun Amino. Tidak ada riwayat kejang.
Terdapat riwayat pingsan selama 2 hari setelah
terjatuh.
Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Riwayat prenatal dan perinatal: selama mengandung, ibu pasien tidak memilki keluhan
atau menderita penyakit. Pasien lahir dengan persalinan normal dan usia kehamilan
cukup bulan. Tidak ada cacat bawaan. Pasien merupakan anak ketiga dari 4
bersaudara.
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dengan normal dan sesuai dengan anak seusianya. Tidak ada gangguan
bicara dan berjalan serta gangguan fisik.

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

TK saat berusia 5 tahun dan memiliki teman di sekolah. Pasien sekolah SD selama 6
tahun dan pasien merupakan anak pintar di sekolah.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

pasien bersekolah di SMP negeri malang dan melanjutkan pendidikannya di SMA

Katolik Melania Jakarta. Pada saat SMP dan SMA pasien tidak mengalami kesulitan
belajar dan berteman. Pasien lulus SMP dan SMA dengan nilai cukup. Pasien memiliki
hobi bermain basket dan hubungan dengan orang sekitar baik.

Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Pasien tidak menyelesaikan pendidikan kuliahnya di YAI jurusan
psikologi. Pasien mengatakan bahwa telah lulus kuliah jurusan
ilmu teknologi di BSI.
Riwayat Pekerjaan

bekerja magang di kantor Notaris kakak pasien

Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Belum pernah menikah
Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Kristen, pasien sering berpergian beribadah ke

gereja dengan ibunya.

Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan

Pasien belum pernah pacaran dan belum menikah.

Masa Dewasa
Situasi kehidupan sosial sekarang
Pasien dulunya adalah anak yang mudah bergaul
dan memiliki banyak teman. Sejak 6 bulan SMRS
pasien menjadi menarik diri. Pasien tinggal
serumah dengan orangtua. Hubungan antara
pasien dengan keluarganya kurang baik karena
pasien merasa bahwa ia selalu ditinggal di rumah
sendirian dan tidak ada keluarga yang peduli
padanya.

Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga

pasien.

Status mental
Penampilan

Seorang pria berusia 33 tahun dengan penampilan sesuai usia.

Perawatan diri cukup baik. Tampak rapi. Tinggi badan 180 cm
kulit putih, rambut pendek berwarna hitam. Dilakukan
wawancara, pada tanggal 30 November 2015 pasien
mengenakan kemeja kotak kotak lengan pendek berwarna
orange dan celana panjang berwarna biru tua tanpa alas kaki.
Pasien berjalan dengan keseimbangan baik, tetapi cara
berjalan tidak normal pada kaki kiri (drop foot)

Kesadaran

Kesadaran Neurologik : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak Terganggu

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama dilakukan wawancara, pasien duduk di kursi

dengan tenang terkadang berubah posisi dan beberapa kali
memegang dagu dengan tangannya. Pandangan pasien
cukup baik sesekali menengok ke arah lain.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, menjawab dengan baik, tetapi terkadang perkataan

pasien terputus atau tidak begitu jelas dan terhenti.

 Pembicaraan (speech)

Pasien berbicara spontan dan lancar, volume cukup jelas, intonasi baik,
saat di akhir kalimat perkataan kadang pelan atau terhenti.

Alam perasaan (emosi)

Mood:

disforik

Afek:

Arus : lambat
Kedalaman : dangkal
Skala diferensiasi : luas

Gangguan Persepsi

Terdapat gangguan halusinasi visual dan auditorik, pasien

merasa mendengar dan melihat bayangan hitam yang tidak

dapat dilihat orang lain.

Pikiran
Arus pikir

Arus pikir baik. Tidak terbatas, koheren.

Isi Pikir

Waham kebesaran, pasien selalu mengatakan dirinya adalah seorang

yang jenius, tampan, berpenampilan menarik dan bekerja sebagai
eksekutif muda dengan penghasilan yang banyak. Pasien juga mengaku
dirinya adalah seorang pemain basket yang hebat dan selalu menjadi
kapten basket saat SMP dan SMA.

 Orientasi

Pasien kesulitan mengingat nama pemeriksa

Konsentrasi dan perhatian

Pasien dapat menyelesaikan satu kali penghitungan 100-7

dengan benar

Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan visuospasial

Pikiran abstrak

Pasien mengetahui arti dari peribahasa berakit-rakit ke

hulu berenang-renang ke tepian dan mampu
menyebutkan persamaan benda
Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik. Pasien dapat
mengendalikan diri.

Daya nilai dan tilikan

Daya nilai sosial

Baik, pasien bersikap wajar pada perawat, dokter, dan seluruh

penghuni pavilliun amino

Penilaian Realita

RTA terganggu

Tilikan

Tilikan derajat satu, pasien tidak mengakui dirinya sedang sakit

Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Tidak dapat dipercaya

Status interna
Keadaan Umum: baik
Kesadaran: Compos mentis
Status Gizi: Obesitas (BB: 80 kg; TB: 180cm)
Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 76x/ menit
c. Respiratory rate : 18x/ menit
d. Suhu: Afebris
Mata: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-\
THT : dalam batas normal
Mulut dan gigi : dalam batas normal
Thorax : Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : datar, BU +
Ekstremitas
: akral hangat, edema -. Terdapat foot drop di kaki kiri
pasien, gips terpasang pada lengan kiri

 Status Neurologis

GCS
: E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal
: Negatif
Tanda efek ekstrapiramidal : Negatif
Cara berjalan
: Normal
Keseimbangan
: Normal
Motorik
: Normal
Sensorik
: Normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien ingin memukul ibunya sejak 3 hari SMRS. Pasien telah melakukan

perawatan sebanyak 3 kali di Perawatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Saat

ini ibu pasien mengatakan jika pasien tidak mengalami perubahan. marahmarah, tidak mau minum obat, tidak mau merawat diri, dan sulit tidur
Pasien mulai menunjukan perubahan sejak 10 tahun SMRS. Setelah ayahnya
meninggal dunia. Perubahan pertama kali ditunjukan saat sedang
mengerjakan tugas akhir saat masa kuliah. Pasien sering tidak masuk kuliah,
dan tidak mengerjakan tugas akhir hingga dikeluarkan dari kampus..
6 Bulan SMRS, Pasien terjatuh saat sedang berolahraga di taman apartemen
kakaknya sampai tidak sadarkan diri selama 2 hari. Pasien lalu dirawat
selama 3 hari di RS Ridwan. Dari hasil CT scan tidak ditemukan kelainan.
Pasien mengalami dislokasi siku kanan. Semenjak kejadian itu pasien mulai
sering menyendiri, menangis dan pasien selalu mengeluhkan tangannya.
Pasien juga sering memaksa untuk membuka bebatnya.

 5 Bulan SMRS, ibunya mengajak pasien untuk mengontrol tanganya yang

dislokasi Saat diajak pasien mengamuk dan mengancam akan membunuh

dan ingin memukul ibunya
1 minggu setelah masuk perawatan pasien tiba-tiba berlari kearah tembok
dan menghantamkan sikut tangan kirinya berkali-kali sehingga
menyebabkan siku tangan kirinya patah.
Pada autoanamnesis, pasien mengatakan tidak mengetahui sebab ia dibawa
ke RSPAD Gatot subroto dan hanya mengikuti perintah ibunya. Ia
mengatakan bahwa pasien hanya sulit tidur.
Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh oleh bayangan dan suara tidak dikenal
yang menyuruhnya terjatuh.
Saat ini pasien masih mendengar suara-suara dan bayangan tersebut dan
terutama saat malam hari yang berkurang pada pagi hari, terkadang
bayangan tersebut memerintahkannya berlari sehingga ia terjatuh (drop
foot)

 Pasien mengalami dislokasi siku kanan 6 bulan SMRS dan fraktur lengan

kiri bawah saat 5 bulan SMRS di Pavilliun Amino. Tidak ada riwayat
kejang. Terdapat riwayat pingsan selama 2 hari setelah terjatuh.
Pasien selalu mengatakan dirinya adalah seorang yang jenius, tampan,
berpenampilan menarik dan bekerja sebagai eksekutif muda dengan
penghasilan yang banyak. Pasien juga mengaku dirinya adalah seorang
pemain basket yang hebat dan selalu menjadi kapten basket saat SMP dan
SMA
Berdasarkan pemeriksaan status mental, pembicaraan: spontan, banyak,
volume cukup, artikulasi jelas. Mood tampak disforik dan afek luas,
lambat, dan dangkal. Gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual.
Terdapat gangguan isi pikir yaitu waham kebesaran. Terdapat gangguan
orientasi jangka segera dan konsentrasi. Insight derajat 1. Pemeriksaan
fisik didapatkan drop foot kaki kiri dan fraktur lengan bawah kiri dari
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.

Formulasi diagnostik
Aksis 1

Halusinasi audiotorik : bicara sendiri, tertawa sendiri. Waham

kebesaran mengaku dirinya eksekutif muda. Pasien
mengurung diri, tidak mengurus diri. Halusinasi dan waham
menonjol.
Tidak adanya faktor organik spesifik yang berkaitan dari hasil
pemeriksaan penunjang ct scan normal, kesadaran neurologik
compos mentis. Tidak ada riwayat trauma kepala, penggunaan
NAPZA dan alkohol.

 Aksis 2

Terdapat Gangguan Kepribadian Narsistik karena memiliki diagnostik yaitu

preokupasi dengan khayalan akan keberhasilan pasien selalu mengatakan dirinya
adalah seorang yang jenius, tampan, berpenampilan menarik dan bekerja sebagai
eksekutif muda dengan penghasilan yang banyak. Pasien menyatakan bahwa
dirinya telah lulus kuliah ilmu teknologi di BSI.

Aksis 3
Fraktur Olecranon Sinistra
Aksis 4

Pasien memiliki masalah ketidakpatuhan minum obat. Ibu pasien

menyatakan bahwa pasien menolak minum obat atau menolak dibawa kontrol
kerumah sakit. Ibu pasien kesulitan mengontrol pasien saat pasien sedang
marah-marah hingga melakukan kekerasan.

Aksis 5
GAF (Globat Assesment of Functioning) Saat ini : 40-31

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : skizofrenia paranoid
Aksis II : ciri kepribadian narsistik
Aksis III : Fraktur Olecranon Sinistra
Aksis IV : ketidakpatuhan minum obat dan masalah pelaku rawat

utama
Aksis V : nilai skala GAF saat ini 40-31

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Ad Sanationam
: dubia ad malam

Daftar Masalah
Organobiologik

Terdapat Fraktur Os. Olecranon Sinistra dalam pengobatan

Psikologik

Skizofrenia paranoid
Perilaku halusinatorik
Perawatan diri kurang baik
Mood
: Disforik
Afek
: luas, lambat, dangkal
Gangguan persepsi
: Halusinasi auditorik dan visual
Proses/bentuk pikir
: koheren
Isi pikir
: waham kebesaran
Tilikan
: derajat 1

Lingkungan dan Sosial

Menarik diri dengan lingkungan sekitar termasuk keluarga, dan tidak patuh
minum obat.

Rencana Terapi
Farmakologi

Clozapin 2x100mg

Merupakan golongan anti-psikosis atipikal, memiliki afinitas

terhadap Dopamin D2 Reseptor juga terhadap serotonin 5 HT2
Reseptor (Serotonin-dopamine antagonists), sehingga efektif juga
untuk gejala negative.

Divalproex 2x500mg

Merupakan golongan obat anti mania akut dengan atau tanpa

disertai psikosis. Bekerja meningkatkan konsentrasi GABA pada
otak.

 Nonfarmakologi
Pasien

Psikoterapi suportif: Membina hubungan dengan pasien,

menunjukan rasa empati, memberikan motivasi, mendukung
perawatan diri dan minum obat secara teratur
Keluarga
Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dan berbagai
faktornya, penjelasan mengenai terapi yang akan di terima
pasien, dan cara memotivasi pasien dalam pengobatan

DISKUSI KASUS

Diskusi Kasus
Skizofrenia adalah sindrom dengan variasi penyebab

(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak

selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta
sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan
pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya.
Pada umumya ditandai oleh penyimpangan yang
fundamental dan karakteristik dari pikiran dan pesepsi,
serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul (blunted). Kesadaran yang tetap terpelihara,
walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang
kemudian.

Pedoman Diagnostik
Harus ada sedikitnya satu gejala
berikut ini yang amat jelas
(dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau kurang
jelas)
Thought echo
Thought insertion or
withdrawal
Thought broadcasting
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivitiy
Delusional perception

Halusinasi Auditorik
Waham-waham menetap

jenis lainnya

Atau paling sedikitnya dua

gejala dibawah ini yang harus
selalu ada secara jelas
Halusinasi yang menetap dari
panca indera apa saja
Arus pikiran yang terputus
atau yang mengalami sisipan
Perilaku katatonik
Gejala negatif
Gejala-gejala khas tersebut diatas telah
berlangsung
selama 1 bulan atau
lebih
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi

Skizofrenia Paranoid

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

Sebagai tambahan
Halusinasi dan atau waham harus menonjol
Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas.

Diskusi
Gangguan afektif, doronngan kehendak dan

pembicaraan, serta katatonik secara relatif tidak

nyata/ tidak menonjol