TUTORIAL KLINIK

BEDAH SARAF
OLEH:
Rinitha Dinda
Elina Indraswari
Martina Rizki
Witha Septi
Ela Noviana
SUPERVISOR: dr. Rohadi, Sp.BS

IDENTITAS
Nama
: Maftuhin
Umur
: 47 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Bunga ija, Empang,
Nomor Rekam Medis
:587201

Sumbawa

SUBYEKTIF
Keluhan utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kejang.
Kejang durasi lebih dari 5 menit. Saat kejang pasien tidak sadar. Pasien
juga mengeluhkan lemas pada anggota tubuh sebelah kanan. Lemas ini
dirasakan sejak bulan puasa Keluhan Pasien juga mengeluh pendengaran
sebelah

kiri

berkurang.

Demam

(-)

Keluhan

pasien. Keluhan mual muntah juga disangkal.

nyeri

kepala

disangkal

CONT
Riwayat Penyakit Dahulu

: Riwayat kejang sebelumnya (+),

hipertensi (+) tidak terkontrol

penyakit jantung (-)

sejak 3 tahun. Diabetes (-),

CONT
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma(-), Riwayat keluarga dengan hipertensi
(-), DM (-), dan penyakit jantung (-), TB (-), tumor (-) Riwayat epilepsi (-)
Riwayat Pengobatan : sebelumnya pasien dirawat di RSUD Sumbawa
dengan ICH dirujuk RSUP NTB
Pengobatan : O2 nasal 3 lpm
Dexametason 4x1 ampul
Ketorolac 3% 3x1 ampul
Phenitoin 100 mg 3x1 ampul

Riwayat Sosial : Riwayat merokok (+), konsumsi kopi

(+), jamu (-), alkohol (-).
Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan (-).
Riwayat alergi terhadap obat-obatan (-).

OBJECTIVE
Status Generalis
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran/GCS : compos mentis/ E 4 V 5 M 6

Tanda Vital
Tekanan darah: 150/80 mmHg
Frekuensi nadi

: 86 x/menit, reguler, kuat angkat.

Frekuensi napas : 18x/menit, reguler, torako-abdominal.

Suhu aksila

: 36.8 o C

STATUS LOKALIS
Mata
Kepala

Bentuk dan ukuran :

Rambut
: normal,
Hiperpigmentasi
:
Nyeri tekan kepala :

normal
hitam
(-)
(-)

Simetris, Mata cekung (-/-)

Alis normal
Exopthalmus
: (-/-)
Ptosis
: (-/-)
Nystagmus
: (-/-)
Strabismus
: (-/-)
Edema palpebra
: (-/-)
Konjungtiva
: anemis (-), hiperemia (-/-)
Sclera
: ikterus (+), hiperemia (-/-),
pterygium (-/-)
Pupil
: Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3
mm, miosis (-/-), midriasis(-/-)
Kornea
: normal
Lensa
: pseudoapakia (-/-), keruh (-/-)
Pergerakan bola mata : normal ke segala
arah

 Telinga

Bentuk
: normal, simetris antara kiri & kanan
Liang telinga (MAE)
: normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus
: (-/-)
Peradangan
: (-/-)
Pendengaran
: kesan normal

Hidung

Simetris
Deviasi septum
: (-/-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan
: (-/-)
Sekret
: (-/-)
Penciuman
: kesan normal

Mulut

Leher

Bibir : sianosis (-), pucat (-),

stomatitis angularis (-), ulkus (-)
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah
(-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)
Gigi geligi : normal
Mukosa : normal

Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB
: (-)
JVP
: normal (5+2) cm
Otot SCM
: aktif (-),
hipertrofi (-)
Pembesaran tiroid : (-)

Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada normal simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada simetris normal
Permukaan dinding dada : massa (-), spider naevi (-), ictus cordis
tidak tampak
Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-),
otot bantu abdomen aktif (-)
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-),
arah tulang iga normal
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa
jugularis : deviasi trakea (-)

Palpasi :
Posisi mediastinum : deviasi
trakea (-), ictus cordis
teraba di ICS V linea
midclavicular sinistra, thrill
(-).
Nyeri tekan (-), benjolan (-),
krepitasi (-), suhu normal.
Pergerakan dinding dada
simetris
+ +
Vocal fremitus+ normal
+
+

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-jantung : Dextra
ICS II linea parasternalis
dekstra
Sinistra ICS V linea mid
clavicularis sinistra
Batas paru-hepar :
Ekspirasi ICS IV
Ekskursi : 2 ICS
Inspirasi ICS VI

 Auskultasi :
Cor: S 1 S 2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
+
+
Vesikuler:

Rhonki :

Wheezing:

Abdomen
Inspeksi :
Distensi (-)
Umbilikus masuk merata
Permukaan kulit : scar (-), massa(-),
vena kolateral (-).
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh lapang
abdomen
Nyeri ketok (-/-)
Shifting dullness (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Hepar/ren/lien tidak teraba

Ekstremitas
E k s t r e m i t a s At a s

A k ral h a n g at : + /+
De formi t as
: - /Ed em a : -/ S i an o s is : -/ Pet ek i e
: -/ Cl ub b i n g fi n g e r : - /S en d i : d b n
CRT
: < 2 d et i k

Ekstremitas Bawa h

A k ral h a n g at : + /+
De formi t as
: - /Ed em a : -/ S i an o s is : -/ Pet ek i e
: -/ Cl ub b i n g fi n g e r : - /S en d i : d b n

Genitourinaria : tidak dievaluasi

SARAF KRANIAL
N. I (Olfaktorius)
N. II (Optikus)

: tde

Ketajaman
penglihatan
Lapang pandang
Funduskopi

OD

OS

6/6

6/6

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. III, IV, dan VI

Celah kelopak mata
Ptosis
: -/ Eksoftalmus
: -/Posisi bola mata
: dalam batas normal
Pupil
Ukuran/bentuk
: dalam batas normal
Isokor/anisokor
: isokor
Refl eks cahaya langsung/tak langsung
: dalam batas normal
Gerakan bola mata
Paresis ke arah : (-)
Nistagmus
: -/-

N. V (Trigeminus)
Sensibilitas
: +/+
Motorik inspeksi/palpasi: dbn/dbn; +/+
Refl eks dagu/masseter : (-)
Refl eks kornea
: tidak dilakukan
N. VII (Fasialis)
Motorik
Istirahat
Gerakan
mimik

M. frontalis

M. orbikularis M. orbikularis
okuli

oris

Dalam batas

Dalam batas

Dalam batas

normal

normal

normal

Dalam batas

Dalam batas

normal

normal

Sudut
nasiolabialis
tertarik ke dx

 N. VIII (Auditorius)
Pendengaran
: dalam batas normal
Tes Rinne/Weber : tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : tidak dilakukan
N. IX/X (Glossofaringeus/Vagus)
Posisi arkus faring : dalam batas normal
Refl eks muntah : tidak dilakukan
Suara
: dalam batas normal
Takikardi/bradikardi: dalam batas normal

N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dalam batas normal
Mengangkat bahu
: dalam batas normal
N. XII (Hipoglossus)
Lateralisasi (+) sinistra
Fasikulasi
: (-)
Atrofi : (-)
Tremor
: (-)
Ataksia : (-)

 Motorik
Superior

Inferior

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus otot
Bentuk otot

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Aktif

Aktif

Aktif

Aktif

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

 Sensorik : tidak dilakukan

Refl eks
Refl eks fi siologis
Biceps
: +2/+2
Triceps : +2/+2
Patella
: +2/+2
Refl eks patologis
Hoff man : (-)
Trommer : (-)
Babinsky : (-)
Chaddock
: (-)

RESUME
Pasien datang dengan keluhan kejang. Kejang durasi lebih dari 5
menit. Saat kejang pasien tidak sadar. Pasien juga mengeluhkan
lemas pada anggota tubuh sebelah kanan. Lemas ini dirasakan
sejak bulan puasa Keluhan Pasien juga mengeluh pendengaran
sebelah kiri berkurang. Demam (-) Nyeri kepala (-) mual muntah (+)
Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu tidak terkontrol.
Keadaan umum pasien sedang, GCS: E4V5M6, Tekanan darah:
150/80 mmHg, frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat,
frekuensi napas : 18 x/menit, reguler, torako-abdominal, suhu
aksila : 36.8 o C .

PLANNING
Diagnostic

CT-scan Kepala dengan

Kontras

C T SC AN 1/1 /17

ASSESSMENT
Diagnosis : Meningioma Konveksitas

TERAPI
Terapi Pembedahan