Mini compre bangsal 9

10 Januari 2016

Tn. L, 51 tahun

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh kaki kiri sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, dirasakan terus-menerus, sepanjang hari, dan semakin sakit saat berjalan. Awalnya, 1 tahun SMRS,
pasien terjatuh sehingga punggung kaki kiri pasien terluka, oleh keluarga dibawa ke RS, dan diobati, 1 minggu
kemudian luka pada kaki pasien tidak sembuh dan terdapat nanah disekitar luka, kemudian oleh keluarga dibawa ke
poli bedah RSUKI, dokter mengatakan bahwa luka tidak sembuh karena penyakit gula yang diderita pasien, dan
dilakukan tindakan operasi pembersihan jaringan mati. Setelah operasi dilakukan perawatan luka setiap hari di Poli
bedah, dan dirumah. Luka pada punggung kaki pasien sudah membaik. Namun, 2 bulan SMRS, pasien mulai merasa
nyeri pada kaki kirinya, sehingga pasien tidak dapat lari, namun masih bisa berjalan dengan jarak jauh tanpa alat
bantu, namun terlihat sedikit pincang. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RS, dan di lakukan foto rontgent pada kaki,
didiagnosa adanya infeksi lebih lanjut, disarankan untuk amputasi, namun pasien menolak. 1 minggu SMRS, nyeri
dirasakan semakin hebat, sehingga pasien dibawa ke RSUKI. Demam disangkal. Riwayat HT disangkal, riwayat DM (+)
terkontrol 5 tahun dengan novorapid dan lantus. Alergi disangkal.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis:

KU: TSS

KES: CM

TD: 120/60 mmHg

N: 88x/m

RR: 20 x/m

S: 36,3 C

Kepala: Normocephali, CA -/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax:

Ins: pergerakan dinding dada simetris

Palp: Vocal fremitus simetris

Per: sonor/sonor

Aus: BND Vesikular, RH -/- WH -/- , BJ I & II reguler murmur (-) gallop (-).

Abdomen:
Ins : perut tampak datar
Aus: BU(+) 5 x/menit
Perk: Nyeri krtok (-), tympani
Palp: Nyeri tekan (-), supel.

Kulit : tampak vulnus ichtum di regio plantar pedis sinistra

Kelamin: DBN

Ekstremitas: akral hangat CRT < 2, edem -/-

Status lokalis
Regio Plantar Pedis Sinistra
L: tampak ulkus berukuran 4 x 2 cm, kedalaman 1 cm. Dasar
luka. Bengkak (+), pus (+), warna lebih merah dari kulit sekitar,
darah (+)
F: nyeri tekan (+), krepitasi (+), berbau (+)
M: pergerakan aktif dan pasif terbatas.

Pemeriksaan lab

H2TL

Hb 8,7 g/dl
Leukosit 12.9 ribu/uL
Hematokrit 26,8%
Trombosit 464 ribu/uL

Protein total 8.2 g/dL

Albumin 3,5 g/dL

Gula Darah Sewaktu 271 mg/dl

Ureum darah 68 mg/dL

Creatinin darah 1.18 mg/dl

Foto pedis sinistra

28-12-16

Tampak destruksi tulang-tulang metatarsal

Celah dan permukaan sendi normal

Soft tissue baik

Kesan: Osteomyelitis Diabetikum Pedis Sinistra.

diagnosa

Ulkus Diabetikum grade IV

DM tipe II

Osteomyelitis Regio Pedis Sinistra

tatalaksana
1. Non Medikamentosa:

Pro Rawat Inap

Konsul interna atasi masalah DM

Perawatan Luka

2.IVFD: NaCl 0, 9 % 10 tetes/menit.

3.Diet: DM
4.Medikamentosa:

Inj Cefobactam 2 x 1 g

Inj Tramadol 3 x 50 mg

Follow up 9/1/17
S/ Nyeri bekas operasi berkurang
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 140/70mmHg; N : 85x/menit; RR: 21 x/menit; S: 36,6C
Mata

: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: KGB tak teraba membesar

Thorax:
a.

Inspeksi

b.

Palpasi

c.

Perkusi

d.

Auskultasi

: pergerakan dinding dada simetris

: vokal fremitus simetris
: sonor/sonor
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/BJ I & II regular, murmur -, gallop -

 Abdomen:
a.

Inspeksi

: perut tampak datar

b.

Auskultasi

: bising usus 5x/menit

c.

Perkusi

: timpani, nyeri ketuk (-)

d.

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Normotonus
. Status lokalis :
Regio 1/3 proksimal cruris sinistra
L

: tampak luka bekas operasi dibalut verban

: nyeri berkurang (-)

M : ROM terbatas

Pemeriksaan Laboratorium
10/1/2017

GDS

: 114 mg/dl

Follow up 10/1/17
S/ Nyeri bekas operasi berkurang
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 120/70mmHg; N : 82x/menit; RR: 19 x/menit; S: 36,4C
Mata

: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: KGB tak teraba membesar

Thorax:
a.

Inspeksi

b.

Palpasi

c.

Perkusi

d.

Auskultasi

: pergerakan dinding dada simetris

: vokal fremitus simetris
: sonor/sonor
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/BJ I & II regular, murmur -, gallop -

 Abdomen:
a.

Inspeksi

: perut tampak datar

b.

Auskultasi

: bising usus 5x/menit

c.

Perkusi

: timpani, nyeri ketuk (-)

d.

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Normotonus
. Status lokalis :
Regio 1/3 proksimal cruris sinistra
L

: tampak luka bekas operasi dibalut verban

: nyeri berkurang (-)

M : ROM terbatas

Pemeriksaan Laboratorium
10/1/2017

GDS

: 116 mg/dl

Tn. F, 47 tahun

Follow up 9/1/17
S/ sulit tidur dan nyeri perut bagian bawah
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 150/100mmHg; N : 100x/menit; RR: 20 x/menit; S: 36,6C
Mata

: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: KGB tak teraba membesar

Thorax:
a.

Inspeksi

b.

Palpasi

c.

Perkusi

d.

Auskultasi

: pergerakan dinding dada simetris

: vokal fremitus simetris
: sonor/sonor
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/BJ I & II regular, murmur -, gallop -

 Abdomen:
a.

Inspeksi

: perut tampak datar

b.

Auskultasi

: bising usus 5x/menit

c.

Perkusi

: timpani, nyeri ketuk (+)

d.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Normotonus
. Status lokalis :
Regio CVA
L

: terpasang selang kateter (+), darah (+), urine (+)

: nyeri (+)

Regio Suprapubik
L

: bulging(+)

: Nyeri tekan (+), nyeri ketok(+)

Regio OUE
L

: terpasang kateter

: Nyeri tekan (-)

Follow up 10/1/17
S/ sulit tidur dan nyeri perut bagian bawah
O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 150/100mmHg; N : 100x/menit; RR: 20 x/menit; S: 36,6C
Mata

: konjungtiva anemis -/-,pupil bulat, isokor 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: KGB tak teraba membesar

Thorax:
a.

Inspeksi

b.

Palpasi

c.

Perkusi

d.

Auskultasi

: pergerakan dinding dada simetris

: vokal fremitus simetris
: sonor/sonor
: BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/BJ I & II regular, murmur -, gallop -

 Abdomen:
a.

Inspeksi

: perut tampak datar

b.

Auskultasi

: bising usus 5x/menit

c.

Perkusi

: timpani, nyeri ketuk (+)

d.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Normotonus
. Status lokalis :
Regio CVA
L

: terpasang selang kateter (+), darah (+), urine (+)

: nyeri (+)

Regio Suprapubik
L

: bulging(+)

: Nyeri tekan (+), nyeri ketok(+)

Regio OUE
L

: terpasang kateter

: Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Laboratorium
10/1/2017

Ureum

: 236 mg/dl

Creatinin : 11 mg/dl

9/1/2017
Natrium

: 133 mmol/L
Kalium

: 4,6 mmol/L

Clorida

: 102 mmol/L

Ureum

: 263 mg/dl

Creatinin

: 13,93 mg/dl