ANAMNESIS

Proceso de la exploracin clnica que se ejecuta mediante el interrogatorio para:

identificar personalmente al individuo
conocer sus dolencias actuales
obtener una retrospectiva de l
determinar los elementos familiares
ambientales y personales relevantes

Se requiere de una gua organizada y objetiva para evitar la

elaboracin de historias ambiguas, superficiales,
desorganizadas, artificiosas y redundantes.

SECUENCIA Y EXTENSIN
DE LA ANAMNESIS
Tradicionalmente la informacin subjetiva se organiza bajo el siguiente
cuadro de categoras:
Informante
Datos de identificacin
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas

Pero carece de sentido prctico de la

estrategia de la "exhaustividad", la
extensin o lmite depende de las
necesidades del paciente y del tipo de
asistencia que se requiere (inicial, de
seguimiento, urgente).

Algunos pacientes pueden no necesitar una evaluacin

completa o no se dispone de tiempo para hacerla, por lo que
el entrevistador debe primeramente establecer prioridades

1.

Preparacin.

.ambiente para la entrevista

.lugar y de una vestimenta adecuada
.revisin breve en el registro mdico

de los datos sobre la identificacin, el

diagnstico y el tratamiento

2. Recepcin.
el saludo cordial y personalizado

(nombres del paciente y no de

trminos despersonalizadores como
"abuela" o "mam)
entrevistador se presente con su

nombre y explique el papel que

desempear
vigilar el confort del paciente y

considerar si el momento es
conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo.
Para delimitar o clarificar las
demandas del paciente (motivo de
consulta) y obtener una explicacin de
stas.
Da respuesta a 3 aspectos: 1. La

causa de la visita, 2. Cules son sus

preocupaciones? y 3. Las causas de
sus preocupaciones.
Hay que distinguir entre las

percepciones del paciente y las que

las dems personas de su entorno

se comienza con preguntas abiertas

y generales para facilitar la narrativa

libre sobre el problema ms
relevante.
Se ha de escuchar atentamente,

buscar pistas sobre sntomas,

emociones, hechos o relaciones
importantes y luego proceder a las
preguntas dirigidas.

 Tcnicas: facilitacin, reflexin, clarificacin, confrontacin, respuestas

empticas, interpretacin, validacin consensual, preguntas directas

En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas

directas sobre temas especficos constituyen la principal tcnica comunicativa

(alerta de otros datos importantes)

En la Historia psicosocial se comienza con preguntas abiertas y luego se

realizan preguntas ms directas cuando se requiere la especificacin de ciertos

aspectos (se progresa de los datos menos personales a los ms personales por
ejemplo, sexualidad, imagen corporal)

Primera fase: donde el entrevistador se orienta para proceder al examen fsico

de cada rea y poder aclarar, descartar o confirmar las impresiones provocadas
Segunda fase: continuar interrogando sobre los signos que se descubren o
valoren durante el examen objetivo.
4. Resolutiva. Por ltimo se hace el resumen y las conclusiones (diagnsticas,
pronsticas y teraputicas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la
fecha de una nueva entrevista.

ANAMNESIS
GENERAL
Gua para una correcta anamnesis

DATOS PERSONALES:
Nombre: Cmo se llama?/ Cul es su nombre?
Edad: Qu edad tiene?/ Cuntos aos tiene?
Ocupacin/Trabajo: En qu trabaja?/ Cul es su profesin?/ A qu se
dedica?

MOTIVO DE CONSULTA

1. Qu?: Por qu motivo ha venido a la consulta / al hospital? / Qu le

pasa? Qu le ha ocurrido? Cunteme lo que le ha pasado. Qu ha notado?
Qu tipo de molestias tena?
2. Cundo?: Cunto tiempo han durado? Cundo y cmo empez todo?
3.Por qu?: A qu lo atribuye? A qu piensa que se debe?

EVOLUCIN:
Desde cundo tiene estas molestias?
Es la primera vez que le ocurre algo as?
Las molestias han mejorado o empeorado desde su comienzo?
Han cambiado sus molestias a lo largo del tiempo?
Ha visitado el mdico ya por este motivo?

EL DOLOR
Localizacin: Dnde nota el dolor? Es difuso o podra sealrmelo con el
dedo? Dnde le duele? Irradia/ se va hacia el brazo/ la cintura/el hombro?
Sufre dolores abdominales / de vientre?
Intensidad: Es un dolor fuerte? En una escala del uno al diez, cunto le dara?
Qu cosas alivian / aumentan el dolor? / El dolor se alivia con algo? Ha
tomado algo contra el dolor? Puede dormir bien?/ Se despierta por la noche?/
Le impide el sueo?
Tiempo y evolucin: Empez de forma brusca o poco a poco? Es continuo /
constante? Es intermitente? Conoce este tipo de dolores? Ha tenido alguna
vez ya este tipo de dolor? Tiene a menudo estos dolores?
Cualidad: Cmo es el dolor? Es punzante (como un pinchazo)? Es sordo,
difuso y profundo? Es urente ( sensacin de ardor, quemazn)? Es un dolor
opresivo (como un peso)?

VIDA SOCIAL/FAMILIA
Trabajo: Tiene trabajo actualmente?/ A qu se dedica?
Pareja y familia Est casado/a?/ Tiene marido/mujer?/ Tiene pareja
estable? Tiene hijos? Alguien en su familia tiene alguna enfermedad
grave?
Capacidad e independencia Vive solo? Dnde vive? Se maneja bien en
casa?/ Necesita ayuda para las tareas en casa? En casa hay alguien que le
ayude y cuide de Usted?
Pensionistas Es pensionista? Cunto hace que no trabaja? De qu
trabajaba antes?

Enfermedades familiares En su familia hay enfermedades hereditarias

conocidas? Alguien de su familia sufre de alguna enfermedad crnica
grave? (ej. Diabetes, problemas cardacos, tensin alta, etc). Se conocen
casos de cncer en su familia?
Alergias Tiene alguna alergia conocida? / Es alrgico/a a algo? Ha
tenido alguna vez una reaccin alrgica frente a algn medicamento? En
su familia hay casos de asma o alergias?

Funciones vegetativas
Duerme bien? Cuntas horas duerme al da? Le cuesta dormirse o mantener el sueo?

Cuntas veces se despierta por la noche?

Siente molestias/dolor cuando orina? Se despierta por la noche para ir al bao? Con qu

frecuencia va al bao? Tiene prdidas de orina?

Suda ms o menos de lo habitual?

Ha tenido cambios de peso no voluntarios ltimamente? De cuntos kilos en cunto tiempo?
Ha notado cambios en su libido?

Medicamentos y drogas
Toma algn medicamento de forma regular? Toma algn medicamento de forma espordica?
Toma anticonceptivos orales/ pastillas para dormir/ suplementos vitamnicos y minerales de
forma regular?
Fuma? Desde hace cundo? Cuntos cigarrillos al da?
Toma alcohol regularmente? Qu cantidad y qu tipo de bebidas alcohlicas toma en una
semana?
Toma algn tipo de droga?
Est expuesto/a a sustancias qumicas en su trabajo?

ENFERMEDADES PREVIAS
Ha estado hospitalizado/a en alguna otra ocasin? Ha sido intervenido/a
quirrgicamente?/ Se le ha operado de algo? Est en tratamiento por algn
otro motivo? Tiene alguna enfermedad crnica, por ej. Diabetes, tensin alta,
problemas cardacos, etc.? Tiene el colesterol en sangre elevado? Ha
estado ltimamente en pases tropicales? Contra qu ha sido vacunado/a?
Otras preguntas
Quiere contarme algo ms? Llmeme para cualquier cosa. Ante cualquier
cambio, no dude en avisarnos. Qu ms le ha pasado? Nada ms desde
entonces? Qu era diferente? Se acuerda de la fecha? A qu se refiere? Se
siente ms tranquilo? Se encuentra mejor?

 Consejos

Tiene que cumplir esta dieta (dieta blanda/semilquida). Tiene que tomarlos
una (dos, tres) vez (veces) al da. Puede tomarlo si no le sienta mal.
Explicaciones

Si todo est bien maana, se puede ir a casa. Estamos pendientes del

anlisis de sangre. En cuanto llegue la analtica le avisamos. Debe ser
intervenido quirrgicamente. Est pendiente de ser operado. Es una pastilla
para debajo de la lengua. Segn la ecografa/radiografa... Es un poco
molesto. Vamos a introducirle un tubo por la boca/el ano.. Vamos a hacerle
una transfusin de sangre. Espere fuera, por favor.

MOTIVO DE
CONSULTA

Es el hecho que motiv al paciente a concurrir al mdico, puede ser solamente

uno o pueden ser varios.
escuchar el motivo de consulta pero sin anotarlo, para luego ver si concuerda

con la de la enfermedad actual.

ejemplo : paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la

anamnesis se detecta que previa a la consulta existieron vmitos
sanguinolentos, esto hace pensar que pudo haber estado lidiando con el dolor
pero el verdadero motivo por la cual concurri al hospital fue la hematemesis.
.

ANOTAR LAS "PALABRAS

DEL MDICO O LAS
PALABRAS DEL PACIENTE".

Si se controla la bibliografa sobre este punto, no est mal ninguna de las

dos conductas, pero se establecen algunas consideraciones.
La terminologa mdica es precisa, y expresa o intenta expresar con

exactitud la realidad biolgica. Se sustenta en la ciencia.

Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la pierna". El

mdico debe buscar a travs de la informacin aportada ya que puede
tratarse de una parestesia, pero tambin puede deberse a una paresia,
disestesias, anestesia, etc

En el espacio de motivo de consulta no se debe escribir todos los signos y

sntomas que tiene el paciente, sino los de ms jerarqua ms relevante, as
por ejemplo si el paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal
se puede anotar como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.
Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminologa
correcta para confeccionar el motivo de consulta. "Exceso de saliva" no es
un trmino correcto. Se debe escribir Sialorrea o Hipersialia.

 En el caso que el paciente concurra a la consulta con un diagnostico

establecido que no ofrece dudas, se debe escribir la razn de la entrevista.

Puede ser un ejemplo de esto el paciente que viene a la consulta para un
control pre quirrgico. En este caso se puede anotar "Consulta
prequirrgica por ciruga de hernia umbilical".

Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no un signo o

sntoma, como por ejemplo: Accidentes de trnsito, domsticos o laborales,

pedidos de internacin o derivacin, interconsultas, reagudizaciones, etc.