NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA32012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

CARACTERSTICAS DEL EXPEDIENTE CLNICO

Seguro
Confidencial
Disponible
Intransferible
Legible
Veraz
Exactitud
Con rigor tcnico
Completo
Identidad de sus usuarios

El Expediente Clnico es propiedad de la Institucin y deber conservarse

como mnimo hasta cinco aos, contados a partir de la fecha del ltimo
acto mdico.

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO

DEL EXPEDIENTE CLNICO
Objetivo:

Contar con un instrumento que regule el prstamo del

Expediente Clnico, para brindar una mejor atencin al
paciente y al equipo de salud, asegurando que el Expediente
Clnico sea nico, completo, ordenado, exacto, oportuno y
confidencial en el momento en que se solicite.

Justificacin:

Es fundamental contar con un Expediente Clnico integrado e

identificado que permita dar atencin oportuna, documentada y
de calidad para que al paciente se le brinde un adecuado
diagnstico y tratamiento de su padecimiento, investigacin,
docencia y como instrumento jurdico, es por ello que se deben
establecer normas de control del mismo, para lograr la calidad
requerida.

GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter
pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente
clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente deber incluir:
1) Tipo, nombre y domicilio del establecimiento o institucin
2) Razn y denominacin del propietario
3) Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios

mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En caso de
instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma, debern observar
las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en
tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de
titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin
de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones
jurdicas que resulten aplicables.
Slo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia y
autoridades administrativas.

Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como

consecuencia de la aplicacin de esta norma, debern apegarse a las
disposiciones jurdicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin
de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso. Deben contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente;
fecha y nombre completo de quien elabora.

DEL EXPEDIENTE CLNICO EN CONSULTA

GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
1) Historia clnica Interrogatorio, como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes
heredofamiliares, antetecedentes personales patolgicos y no patolgicos,
padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas; exploracin fsica, como
mnimo: habitus exterior, signos vitales, peso y talla.; resultados previos y actuales de
laboratorio o gabinete; etc.
2) Nota de evolucin del cuadro clnico.
3) Nota de interconsulta (procedimiento que permite la participacin de otro profesional
de la salud en la atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante).
4) Nota de referencia/traslado.

En urgencias
Notas
mdicas:
En hospitalizacin

1) Inicial: fecha y hora del servicio, signos

vitales, motivo de atencin, resumen de
interrogatorio, resultados de laboratorio (si
es necesario), diagnstico y tratamiento.
2) Nota de evolucin
3) De referencia/traslado
1) Ingreso: fecha, interrogatorio, estudios,
tratamiento, pronstico, etc.
2) Historia clnica
3) Nota de evolucin
4) Nota de referencia/traslado
5) Nota preoperatoria
6) Nota preanestsica
7) Nota posoperatoria
8) Operacin planeada, realizada.
9) Diagnstico posoperatorio
10) Hallazgos de la operacin, etc.
11) Pronstico.
12) Nota de egreso.