LAPORAN KASUS

Tn. P, 62 Tahun datang Dengan Keluhan

Sakit Kepala dan Sesak Sejak 1 Hari SMRS

Pembimbing:
dr. Adhi Permana, Sp.PD
Disusun Oleh:
Yeyen Saputri, S.Ked (702010032)
Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
2016

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang

Edema paru akut adalah akumulasi cairan di paru-par

terjadi secara mendadak yang dapat disebabkan oleh ad
peningkatan intravaskular (edema paru kardiak) atau ka
peningkatan permeabilitas membran kapiler (edema par
kardiak) yang mengakibatkan terjadinya ekstravasasi ca
secara cepat

Latar Belakang

Gagal jantung adalah keadaan di mana jantung tidak ma

memompa darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan
melakukan metabolisme diperlukan peningkatab teka
yang abnormal pada jantung untuk memenuhi kebutuha
metabolisme jaringan

Gagal jantung merupakan salah satu faktor utama penye

edema paru, dimana gagal jantung dapat disebabkan ol
kelainan struktur dan fungsional jantung, dimana jantung
sanggup memompakan darah untuk memenuhi kebutuh
metabolik jaringan

Latar Belakang

Hingga saat ini mortalitas akibat edema paru termasuk y

disebabkan kelainan kardiak masih tinggi. Setelah mend
penanganan yang tepat dan cepat pasien dapat membai
dengan cepat dan kembali pada keadaan seperti sebelum
serangan.

Prognosis jangka panjang dari edema paru akut ini terga

dari penyakit yang mendasarinya

BAB II
LAPORAN
KASUS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis,

10 Desember 2016 di Bangsal penyakit dalam
RSMP
Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Kebangsaan
Alamat
MRS tanggal
Medrec

:
:
:
:

: Tn. P
: Perempuan
63 tahun
Islam
: Indonesia
Desa rambutan
: 07 Desember 2016
35-64-39

Keluhan Utama
Sakit Kepala sejak 1 hari SMRS

Riwayat perjalan penyakit

1 bulan SMRS os mengeluh sesak, sesak dipengaruhi aktivitas
dan tidak dipengaruhi cuaca / emosi. Sesak saat saat berjalan
20 meter, os juga mengeluh sesak saat menaiki 4-5 anak
tangga, sesak berkurang ketika beristirahat.
keluhan disertai dengan :
Bengkak pada kedua tungkai
Keluhan tidak disertai oleh :
Demam (-), Mual (-), muntah (-), Nyeri dada (-), jantung
berdebar (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

pasien mengatakan terkadang pasien
terbangun karena sesak, tetapi sesak
menghilang jika pasien duduk
1 hari SMRS pasien dibawa ke IGD RSMP
dengan keluhan sakit kepala, sakit kepala
dirasakan
terus-menerus,
dan
tidak
menghilang dengan istirahat skala nyeri 5.
Keluhan disertai dengan Mual (+), Muntah
(+), frekuensi 3 x/hari. Isi apa yang dimakan

Os juga mengeluh sesak napas bertambah berat,

sesak dirasakan terus menerus, sesak tidak
menghilang dengan istirahat dan bertambah berat
saat berbaring, untuk mengurangi sesak os harus
meninggikan bantal dan duduk.
Os juga merasakan lemas. Demam tidak ada. Mual
ada, muntah tidak ada, batuk tidak ada. Nyeri dada
tidak ada. Jantung berdebar-debar tidak ada.
Keluhan disertai dengan kaki sembab, BAK dan
BAB tidak ada keluhan

Dari IGD pasien dikonsulkan ke dokter spesialis

saraf dengan keluhan vertigo, sehari dirawat
dilakukan rawat bersama dengan dokter spesialis
penyakit dalam. Saat ini pasien mengatakan
keluhan pusing tidak ada dan sesak dan bengkak
sudah berkurang, pasien mengatakan sesak hanya
mengganggu saat pasien berbaring

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (+), 5 tahun os tidak rutin minum obat

Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak adanya anggota keluarga yang menderita

kencing manis, Hipertensi, sakit jantung dll

Kebiasaan

Kebiasaan merokok, minum alkohol dan kopi

disangkal, os jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
KU
:
Kesadaran
:
Tekanan darah:
Nadi
:
isi &
Napas
Suhu aksila

Tampak sakit berat

CM
140/90 mmHg
90 x/m, reguler, teraba kuat,
tegangan cukup
: 28 x/menit
36,4 0C

Keadaan Spesifik

Kulit
Warna kuning langsat
Hiperpigmentasi (-)
Ikterus kulit (-)
Kulit teraba lembab
Pucat (-)
Sianosis (-)

KGB
Pembesaran (-)
Nyeri tekan (-)

Kepala
Normochepali
Asimetris
Deformitas (-)
Nyeri tekan (-)

Keadaan Spesifik

Mata

Hidung

TAK
Eksoftalmus (-)
Hiperemis (-)
CA (-)
Telinga
SI (-)
TAK
Pupil isokor, R. cahaya (+)
Gerakan bola mata
Kesegala arah
Mulut
TAK

Keadaan Spesifik

Leher
Pembesaran KGB (-)
JVP 5 - 2 cmH2O

Dada
Astenikus
Sela iga tidak melebar
Retraksi dinding thoraks (+)
Venektasi
Spider nervi (-)

Paru-Paru
Inspeks
i

Statis (-) Dinamis (-)

Retraksi Intercostae (+/+)
Tipe : torakoabdominal

Palpasi

Stem fremitus paru kiri dan kanan

sama

Perkusi

Redup pada kanan

dan kiri

Auskultas
i

Vesikuler (+) meningkat, Rhonki

basah (+/+), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeks
i

Ictus cordis terlihat ICS VI linea axilaris

anterior sinistra

Palpasi
Perkusi

Ictus cordis teraba

Batas atas jantung ICS II linea parasternalis

sinistra
Batas kanan jantung linea parasternalis
dextra
Batas kiri jantung ICS VI linea axilaris
sinistra
Auskultas anterior
S1/S2 : (+), regular, Murmur (-) S3
i
gallop (+)

Abdomen
Inspeks
i

Datar , Simetris, scar (-), venektasi (-)

Auskultasi
Palpasi

Perkusi

BU (+) normal

Lemas,
Nyeri tekan (+) R. epigastrium skala 5,
Hepar dan lien tidak teraba

Shifting dullness (-)

Undulasi (-)
Ascites (-)

Ekstremitas Atas

Pucat (-)
Palmar eritema (-)
Nyeri eritema (-)
Nyeri otot & sendi
(-)
Jari tabuh (-)

Eutoni
Atrofi (-)
Tremor (-)
Edema (-)

Ekstremitas Bawah

Pucat (-)
Palmar eritema (-)
Nyeri eritema (-)
Nyeri otot & sendi
(-)
Jari tabuh (-)
Tes Romberg (+)

Eutoni
Atrofi (-)
Tremor (-)
Edema pada kedua tungkai
(+)

Pemeriksaan Penunjang

Lab darah (07 Desember 2016)

EKG (07 Desember 2016)

Sinus Takikardia , HR : 114 x/m

RO thorax

7 Desember 2016
Kardiomegali dan Edema Paru

Diagnosis Kerja
Dispepsia + Vertigo + Hipertensi + Edema Paru
Kronik EC CHF

Diagnosis Banding
Efusi Pleura
Cefalgia

Tatalaksana
-

IVFD RL : D 5 % gtt X x/m

Spironolakton 1 x 12,5 mg
Furosemid tablet 2 x 20 mg
Aspar tablet 1 x 300 mg
Diazepam 3 x 2 mg
Injeksi Ranitidin 2 x 25 mg
Injeksi Ondansentron 2 x 4 mg
Betahistin tablet 3 x 6 mg
Flunarizin tablet 2 x 5 mg
Neurodex tablet 1 x 1 tab
KSR tablet 1 x 600 mg
Sukralfat sirup 3 x 500 mg
Candesartan 1 x 8 mg
Minum 750 cc

Pemeriksaan Anjuran
- Echocardiography
- EEG

Prognosis
Dubia ad vitam
: Dubia ad bonam
Dubia ad functionam : Dubia ad bonam

Follow up

Edema Paru Akut

Sesak napas hebat yang memburuk saat berbaring

Adanya rasa tercekik
Wheezing atau nafas yang terengah-engah
Cemas, gelisah dan rasa takut
Batuk yang disertai dahak berbusa yang juga dapat dise
dengan darah
Nyeri dada jika edema paru disebabkan oleh penyakit ja
Palpitasi

Edema Paru Kronik

Sesak (khususnya saat aktivitas), sesak bertambah heba

berbaring
Wheezing
Terbangun saat tidur malam hari karena sesak dan men
dengan duduk
Peningkatan berat badan yang biasanya disebabkan kar
kongestive heart failure
Edema pada ekstremitas
Lemas

Penatalaksanaan

1.
2.
3.
4.

Preload reducers.
Morphine
Afterload reducers
Obat-obatan anti hipertensi

BAB III
TINJAUAN
PUSTAKA

Definisi

Gagal jantung didefinisikan sebagai kelainan struktur ata

fungsi jantung yang menyebabkan kegagalan jantung un
memberikan suplai darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan

BAB IV
ANALISIS
KASUS

Definisi
Gagal Jantung adalah adalah kumpulan gejala
yang kompleks dimana seorang pasien harus
memiliki tampilan berupa:
Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal
saat istrahat atau saat melakukan aktifitas
disertai / tidak kelelahan)
tanda retensi cairan (kongesti paru atau
edema pergelangan kaki)
adanya bukti objektif dari gangguan struktur
atau fungsi jantung saat istirahat

Definisi
Edema paru adalah akumulasi cairan di
intersisial dan alveolus paru. Hal ini dapat
disebabkan oleh tekanan intravaskular yang
tinggi (edema paru kardiak)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan pada

pasien ini didapatkan gejala khas edama paru
karena gagal jantung berupa :
Sesak nafas
Ortopneu
Toleransi aktifitas yang berkurang
Cepat lelah
Bengkak pada kaki serta os sering terbangun saat
malam hari
Dari anamnesis riwayat penyakit yang pernah
diderita penderita adalah Hipertensi selama 5
tahun, konsumsi obat hipertensi tidak rutin.

Sakit kepala pada pasien merupakan gejala

hipertensi dan mual serta muntah pada pasien
merupakan gejala dyspepsia yang dialami pasien.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda
gejala khas edema paru dan gagal jantung berupa
Tekanan darah 140/90 mmHg yang menunjukkan
Hipertensi grade I
laju napas 28 x/m yang meningkat pada pasien

Pada pemeriksaan thoraks didapatkan

Perkusi redup pada paru kanan dan kiri,
laju napas yang meningkat serta ronkhi basah,
retraksi (+),
Pada pemeriksaan jantung didapatkan
ictus cordis terlihat dan teraba pada serta
batas jantung kiri bawah yang melebar hingga
ICS VI linea axilaris anterior
nyeri tekan pada regio epigastrica dengan skala 5,
serta terdapat edema perifer

Stadium gagal jantung pada pasien ini

berdasarkan
NYHA yaitu stadium IV
dimana pasien Tidak dapat melakukan aktifitas
fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istrahat.
Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas.

Pemeriksaan Laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
Hipokalemia
Pada pasien ini terdapat abnormalitas EKG
berupa sinus takikardia

Foto thoraks
Sedangkan pada rontgen thoraks didapatkan
cardiomegali dan edema paru , edema paru ini
dapat disebabkan Gagal jantung. Sedangkan
untuk morfologi jantung berdasarkan rontgen
thorak tidak dapat dinilai dikarenakan gambaran
jantung yang tidak spesifik sehingga dianjurkan
untuk melakukan rontgen thoraks lateral atau
dapat dilakukan pemeriksaan penunjang
echocardiography

Foto thoraks
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis
dengan Dispepsia + Vertigo + Edema paru ec
Gagal Jantung Kongestif. Diagnosis Vertigo pada
kasus ini kurang tepat karena sakit kepala yang
diderita disebabkan karena hipertensi, hal ini
dibuktikan dengan pemeriksaan Romberg yang
negative pada pasien sehingga diagnosis yang
tepat pada pasien ini adalah Dispepsia +
Hipertensi Grade I + Edema paru ec Gagal
jantung Kongestif

Penatalaksanaan
Penatalaksaan pada pasien gagal jantung
berupa penatalaksaan non farmakologi berupa
manajemen perawatan mandiri
ketaatan pasien berobat
pemantauan berat badan mandiri
pengaturan asupan cairan
pengurangan berat badan
aktivitas fisik dan aktivitas seksual yang sesuai
berdasarkan gejala pada penderita

Penatalaksanaan
Pada pasien ini perlu dilakukan retriksi cairan
1,5 2 Liter/hari
serta dilakukan terapi intoleransi glukosa
pengaturan dosis diuretik
Pasien harus dipantau berat badan rutin
setiap hari, jika terdapat kenaikan berat
badan > 2 kg dalam 3 hari, pasien harus
menaikan dosis diuretic
Pada pasien perlu dilakukan bedrest total
dikarenakan sesak hebat pada penderita

Penatalaksanaan farmakologi
Pada pasien ini lakukan
Oksigen Canul 2 5 liter
IVFD RL : D 5 % gtt X x/m serta pembatasan
asupan cairan untuk minum sebanyak 750 cc,
Untuk diuretic diberikan furosemide tablet 2 x
20 mg serta sprinolakton 1 x 12,5 mg,
karena pasien memiliki hipokalemia maka
diberikan Aspar tablet 1 x 300 mg dan tablet
KSR 1 x 600 mg,
untuk manajemen hipertensi diberikan
candesartan 1 x 8 mg.
Pada terapi dyspepsia diberikan terapi injeksi
ranitidine 2 x 25 mg dan ondansentron 2 x 4 mg
serta sukralfat sirup 3 x 500 mg.

Penatalaksanaan farmakologi
Untuk terapi sakit kepala yaitu diazepam 3 x 2
mg, betahistin tablet 3 x 6 mg untuk terapi
vertigo, flunarizine tablet 2 x 5 mg dan
neurodex tablet 1 x1 tab.
Pada kasus ini untuk terapi sakit kepala
kurang tepat karena berdasarkan
pemeriksaan tes Romberg didapatkan hasil
yang negative. Keluhan sakit kepala pada
pasien merupakan gejala yang disebabkan
karena hipertensi pada pasien

Prognosis
Prognosis pada pasien :
Dubia ad bonam pada quo ad vitam dan
functionam.

Terima Kasih